Informe Técnico de Tuberculose

Informe Técnico de Tuberculose

Novo sistema de tratamento da tuberculose para adultos e adolescentes no Brasil

Padronizado há 30 anos no país, o esquema de tratamento para tuberculose com três fármacos (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) encontra-se em fase de mudança. O esquema anterior foi reforçado com o etambutol na sua fase de ataque, e as posologias da isoniazida e da pirazinamida foram reduzidas. Esta alteração justifica-se, entre outras razões, pelo aumento da resistência à isoniazida, observada em dois inquéritos nacionais, realizados em 1995/97 (I) e 2008/2009 (II).

O acréscimo de um fármaco aumentará significativamente a proteção contra a expressão fenotípica de possíveis mutações genéticas do M. tuberculosis, especialmente a multirresistência. A escolha do etambutol para compor o novo esquema deveu-se à sua ampla e longa utilização na maioria dos países afetados pela tuberculose, demonstrando  elevada eficácia e segurança.

O novo esquema é constituído por comprimidos com doses fixas combinadas (DFC ou FDC do inglês fixed dose combination) de rifampicina, 150mg; isoniazida, 75mg; pirazinamida, 400mg; e etambutol, 275mg.
A fase de manutenção continuará a ser composta por dois fármacos, rifampicina e isoniazida, nas doses e apresentações usuais.
Vale ressaltar que essas alterações serão válidas apenas para casos de tuberculose em adultos e adolescentes (maiores de dez anos de idade) e que para crianças (menores de dez anos) continuará sendo preconizado o tratamento atual com três fármacos.

Esquemas para tratamento da tuberculose
Esquema Básico para Adultos e Adolescentes (2RHZE/4RH)*
*R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Rifampicina), E (Etambutol)

Indicações
1. Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite),
infectados ou não pelo HIV.
*Caso novo em paciente que nunca usou, ou usou por menos de 30 dias, medicamentos antituberculose.
2. Retratamento por recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno, após abandono com doença ativa.
Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento.

Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.
De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência aos fármacos, e a mudança do esquema será avaliada na unidade de referência.
Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti-TB: prednisona oral (1-2mg/kg/dia), por quatro semanas, ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.

Esquema Básico para Crianças menores de dez anos de idade (2RHZ/4RH)
Indicações
1. Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite),
infectados ou não pelo HIV.
*Caso novo – paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
2. Retratamento por recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio)
ou retorno, após abandono com doença ativa.

Esquema para Multirresistência (2S5ELZT/4S3ELZT/12ELT)*
*S (Estreptomicina), E (Etambutol), L (Levofloxacina), Z (Rifampicina), T (Terizidona)
Indicação
1. Casos de tuberculose com resistência à RH ou resistência à RH e outro(s) fármaco(s) de primeira linha, ou falência* do esquema básico.
*Falência – casos de tuberculose com persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento ou casos fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento e que mantêm essa situação até o quarto mês de tratamento, ou casos com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento.

Observação: Em casos de pessoas maiores de 60 anos de idade, a estreptomicina deve ser administrada na dose máxima de 500mg/dia.

A adesão ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falência, paralelamente à solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade.

Persistência de TGO ou TGP 3x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3 SEO/9EO
1. TGO (transaminase glutâmico oxalacética); 2. TGP (transaminase glutâmico pirúvica); 3. LSN (limite superior da normalidade); 4. O (Ofloxacina)
Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a recomendação de reintrodução fármaco por fármaco para avaliação da necessidade de substituição do fármaco.
*Reintroduzir os fármacos quando TGO e TGP < 2 vezes LSN reiniciar RHZ um a um. Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento, reintroduzir H; uma semana após H, se não houver aumento de TGO ou TGO, reiniciar Z.
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida por serem os medicamentos reconhecidamente mais eficazes contra o Mycobacterium tuberculosis. O esquema com rifampicina tem a vantagem de ter menor tempo de duração.
O esquema com um derivado quinolônico pode ser uma alternativa no impedimento do uso de R ou H. Se
essa for a melhor opção, frente à complexidade do caso, o tratamento deve ser rigorosamente supervisionado, prevenindo-se o surgimento de resistência ao derivado quinolônico, que é uma das principais medicações para a composição do Esquema de Multirresistência.

2. Intolerância a um fármaco
• Rifampicina (2HZES/10HE);
• Isoniazida (2RZES/4RE);
• Rifampicina (2RHE/7RH);
• Etambutol (2RHZ/4RH).

3. Monorresistência à R ou H
• Quando for identificada durante a fase intensiva do tratamento, recomeçar novo esquema indicado.
• Quando for identificada na fase de manutenção, avaliar a mudança de esquema ou a prorrogação da fase de manutenção, considerando-se a evolução clínica, bacteriológica, radiológica; e se é caso novo ou retratamento.
»» Rifampicina (2HZES/10HE)
»» Isoniazida (2RZES/4RE)

4. Polirresistência (R ou H + outro fármaco) – esquemas individualizados de acordo com o TS.

5. Tuberculose extensivamente resistente (do inglês XDR, de extensively drug resistant), resistência a
RH + qualquer fluoroquinolona + um dos três fármacos injetáveis de segunda linha: amicacina, kanamicina e
capreomicina – esquemas individualizados com fármacos de reserva, avaliados por profissionais experientes no manejo deste tipo de paciente.

O processo de implementação do novo sistema de tratamento, bem como a disponibilização das novas apresentações seguirão um cronograma e metodologia de trabalho estabelecidos entre o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e os Programas Estaduais de Controle da Tuberculose.

Dentre as vantagens geradas devido à mudança da apresentação dos fármacos estão:
• Maior conforto do paciente pela redução do número de comprimidos a serem ingeridos;
• Impossibilidade de tomada isolada de fármacos;
• Redução de erros de prescrição ou de compreensão;
• Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis.

Devido às mudanças apresentadas, deverão ocorrer alterações no acompanhamento do caso no sistema de informação, assim como no retratamento de casos e no tratamento para tuberculose resistente.

Para os casos de coinfecção TB/HIV que necessitem de terapia antirretroviral incompatível com o uso da rifampicina, a rifabutina estará disponível para a composição do esquema básico e para meningoencefalite, no lugar da rifampicina.
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
O momento de mudança é uma ocasião propícia e oportuna para reorganizar os níveis assistenciais, no âmbito estadual e no municipal, de forma a priorizar a atenção básica e a formalizar uma rede integrada de referência e contrarreferência.

Fonte: Secretaria de vigilância em saúde - julho de 2010.