Cirrose Hepática

Cirrose Hepática

Unidade funcional do fígado - lóbulo hepático (formado por cordões de hepatocitos).Principal vaso que nutre o fígado - veia porta (leva nutrientes, substancia a serem eliminadas, etc) veia porta penetra no fígado e alcança lóbulos hepáticos. Esta formada pela uniao da mesenterica sup e esplenica e acompanhada da artéria hepática que se ramifica e nutre os segmentos definidos pelas primeiras ramificações da porta e terminam nos lóbulos hepáticos (espaço porta) e dai por capilares nos cordões de hepatocitos (capilares sinusoidais), desembocando na veia centrolubular e entao drena para veia maiores ate chegar na veia hepática direita e esquerda e então na cava superior.Hepatocitos produzem bile quee corre no sentido inverso a circulação porta e desagua no ducto bilifero no espaço porta.impedimento no fluxo de bile - colestase intra ou extrahepatica.Espaço de Disse - espaço entre capiulares sinusóides e os hepatocitos.


A cirrose acontece quando o fígado eh atacado cronicamente e perde a sua capacidade de regeneração. Existe no espaco de disse uma celula (célula de ito) que armazena vitamina A. Quando o fígado eh agredido cronicamente essa célula começa produzir colageno que preenche esses espaços dando origem a fibrose  entre os cordões de hepatocitos, e ademais produz citoquinas inflamatórias. Em um determinado momento os hepatocitos se regeneram de forma inadequada, ou seja, ao invés de regenerar em forma de cordões, eles se formam um em cima do outro (forma anárquica). Ao formar essa desorganização nos lóbulos hepáticos ha uma dificuldade do sangue de alcançar os hepatocitos levando a uma diminuicao da função hepática - insuficiência hepatocelular crônica.Com o tempo o fígado perde hepatocitos (atrofia hepática - faixas de fibrose no espaço de disse delimitando nódulos de regeneração).


Causas de Cirrose*Hepatites virais crônicas*Álcool*Hepatite Auto-imune*Cirrose biliar primaria*Outras - Esteatose hepática, doenças metabólicas, criptogenica.


Manifestações clinicas*Aumento do estrogenio*Dependem do momento em que surpreendemos o paciente, este pode estar desde assintomatico ou apresentando estigmas periféricos de hepatopatia crônica como: ginecomastia, aranhas vasculares, eritema palmar, atrofia testicular, consumo muscular periférico. Obs. a aranha vascular pode ser encontrada na hepatite viral, na gravides, etc.*se a estes estigmas encontramos ademais contratura de dupuytren (contratura fixa da mão em flexão) e aumento de parotidas confirmam etiologia alcóolica.


Consequências da cirroseEncefalopatia hepática, hipertensão porta, etc.


Laboratório*Aminotransferases aumentada 3 a 4 X (AST/ALT > 1)*Predomínio de TGO sobre TGP. falha na síntese da piridoxina para formação de TGO.(TGO aspartato aminotransferase, TGP alanino aminotransferase)*FA aumentada 2 a 3 X, GammaGT aumentada, ambas consequências da colestase hepática pela dificuldade no fluxo da bile pelos nódulos de regeneração.*Bilirrubinas aumentadas quando a função hepatocelular esta bastante prejudicada.*Hipergammaglubilinemias por desvio de sangue do fígado ate o sistema cava (bypasa células de kupfler).*Marcadores de função sintética do fígado - albumina (hipoalbuminemia) e fator VII (TP) - tendência a deficiência de vitamina K - precisa da bile para ser absorvida e falta de fator VII.


DiagnosticoAchados clínicos + USGBiopsia hepática quando achados clínicos e USG não esclarecedores.


Escore Funcional

Child - PughBilirrubina - <2 -="" 2="" 3="" a="" p="">3,0 (3p)Albumina - >3,5 (1p) - 3,0 a 3,5 (2p) - <3 br="" p="">Ascite - Nenhuma (1p) - Controle bom (2p) - Controle ruim (3p)Encefalopatia - Nenhuma (1p) - I e II (2p) - III e IV (3p)TP - 1 a 3 (1p) - 4 a 6 (2p) - >6 (3p)INR - <1 -="" 1="" 2="" a="" p="">2,3 (3p)
Classe A - 5 a 6 pontosClasse B - 7 a 9 pontos - transplante.Classe C - 10 a 15 pontos


Escore de MELD - MELD > 20 - prioridade para transplante.BilirrubinaCreatininaINR


Triagem para Carcinoma HepatocelularTodo paciente com cirrose deve ser rastreado para carcinoma - USG cada 6 meses e dosagem de alfafetoproteina (>200).TC com lipiodol (carcinoma retém o radiofarmaco).TC helicoidal de triplo contraste (capta o contraste mais rapidamente na fase arterial e elimina mais rapidamente - Wash-Out do contraste).


Doença Hepática Alcóolica - hepatite alcóolica, esteatose hepática, cirrose. - abusador do álcool ou bebedor problemático - chega a consequências negatv do álcool. - alcoolismo - tolerância, controle prejudicado, dependência física, vicio (disforia de abstinência que leva a recaída).


Fatores de risco para DHADose e duração da ingesta etílica - 60 a 80 g/dia por 10 a 20 anos - hepatite alcóolica ou cirrose. nos homens uma chance de 90% de ter DHA. a mulher precisa de um ingesta > 20 mg/dia.O homem possui uma enzima chamada acetoaldeidodeshidrogenaza (começa o metabolismo do etanol no lumen gástrico, passando menos etanol ao duodeno).Fatores nutricionais - DN agrava a DHAInfecção concomitante por vírus C - histologia mais agressiva e redução da subrevida.


Como reconhecer o abuso do álcool?Questionário CAGE - Cut-Down, Annoyde by criticims, Guilty e Eye-Opener.


Marcadores laboratoriais de Ingesta alcóolica> Aminotransferase com predomínio de TGO> gamma GTMacrositose sem anemia - toxicidade alcoólica (VCM >100).> transferrina deficiente em carboidrato (TDC).


Esteatose hepática90% em alcoolismo.Maioria assintomatica, ou apenas uma leve náusea, hepatomegalia.> aminotransferase, Gamma GT>.


Hepatite alcoólicaIdentificar quadro grave (ingesta de > 80 g/dia). Quadro de exacerbação.Quadro clinico - Febre <38 abd="" aranhas="" ascite="" br="" d.="" e="" edema="" hepatocitario="" hepatomegalia.="" por="" vasculares="">Laboratório - TGO/TGP >2, leucocitose com desvio a esquerda, >aminotransferase (AST/ALT >2), alguns podem aumentar bilirrubina. pode existir reação leucemoide.Diagnostico - na biopsia hepática existe um infiltrado neutrofilico central (veia centro lobular no lóbulo hepático) associado a corpúsculo de Mallory (inclusões eosinofilicas).Tratamento - realizar em situações de hepatite alcoólica grave (índice de função discriminante > 32) - Prednisona (32 mg/dia) ou Prednisona (40 mg/dia) + terapia nutricional.