Doenças do trato biliar

Doenças do trato biliar
Trato biliar = Arvore biliar = Sistema biliar
formado por vesícula biliar, duto cístico, hepático direito e esquerdo, hepático comum e coledoco.
Via biliar (Extrahepatica) - hepático direito e esquerdo, comum e coledoco.

Vesícula - armazena a bile. o duto cistico se separa da vesicula por uma transição chamada colo da vesícula e se insere na via biliar, após essa inserção, o hepatico comum passa a se chamar coledoco, que desagua no dueodeno.
Triângulo hepatocitico de Callot - formado pelo duto cístico, hepático comum e pela borda inferior do fígado. por ele passa a artéria cística.

Bile composição - água, eletrólitos, colesterol, ácidos biliares (solubilizar o colesterol), lecitina, Bilirrubina.
Eh produzida no hepatocito e escoa pelos dutos hepáticos e deixa o fígado pelo duto hepático direito e esquerdo. Em jejum o coledoco eh fechado pelo esfinter de Oddi, entao isso faz com a bile que chegue ate esse ponto volta pelo coledoco e entre pelo duto biliar onde eh armazenada. a vesícula biliar tem um epitelio muito absortivo fazendo com que a água da bile seja absorvida, concentrando os componentes da bile.
Quando o alimento passa pelo duodeno eh produzido a colecistocinina, esta faz com que a vesícula biliar se contraia e esvazie seu conteúdo pelo coledoco e o esfíncter de Oddi relaxa, deixando passar a bile.

Colestase extrahepatica - icterícia obstrutiva
Impedimento da progressão da bile na via biliar extrahepatica, aumentando a pressão a esse nível e se transmite pra dentro do fígado, aumentando a pressão nos canaliculos biliares intra-hepáticos, e o hepatocito então regurgita bile para o sangue pelo aumento de pressão.
Causas - coledocolitiase, CA de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma ( TU de Klatskin - o que se localiza entre o hepático direito e esquerdo, dilata as vias biliares intrahepaticas e murcha a vesícula).
Ampola de water - dilatação do canal comum - união da via biliar e duto pancreático - que desemboca na papila duodenal.

Tipos de cálculos
Maioria formado na vesícula biliar.
Calculo de colesterol - amarelos
cálculos pigmentados - preto (bilirrubinato de ca) ou marrom (formado no coledoco).

Fatores de risco
- Calculos de colesterol
*estase da bile dentro da vesícula (estase biliar prolongada), favorecendo a cristalização pela perda de água e sais biliares. estase pode ser causada pelo jejum prolongado, nutrição parenteral, diabetes por neuropatia autônoma, vagotomia troncular.
*multiparas, gestantes, uso d anticoncepcionais.
*obesidade e emagrecimento rápido (aumenta a excrecao de colesterol)
*hipertrigliceridemia e uso de fibrato.
*Doença de Crohn e resseccao ileal

-Calculos de pigmento preto
*anemia hemolitica crônica (visto em Rx) - a hemolise cronica aumenta BI cronicamente, aumentando sua excrecao na bile.
*Cirrose

- Calculo de pigmento marrom
*estreitamento do coledoco (colangite esclerosante primaria, trauma durante procedimento cirúrgico)
*Parasita na via biliar (clonorchis sinensis - verme trematoda que se alimenta de bilis).

Colelitiase - Colecistite crônica calculosa.
A presença crônica do calculo dentro da bile causa uma fibrose subepitelial e em subserosa, tornando a vesícula escleroatrofica.
A maioria dos pacientes eh assintomatica.
*Sintomáticos - o sintoma inicial mais comum eh a cólica biliar (impacto transitório no duto cístico - dor em HD associado ou não a alimentação, referida pra ombro, acompanhada de náusea e vomito, que vai atingindo o ápice em 4 horas e depois vai desaparecendo).
*Diagnostico - USG padrão ouro dx. - imagens hiperecoicas com sombra acústica posterior.
*Tratamento - colecistectomia videolaparoscopica (taxa de conversão 5 por cento). contraindicacao absoluta - coagulopatia não controlada. Não eh recomendado realizar em hipertensão porta ou no 3 trimestre da gravidez.
Paciente com risco cirúrgico proibitivo ou se nega a operar utilizamos dissolução farmacológica (URSO), realizar nestes pacientes colecistograma oral.
*colecistectomia no paciente assintomatico - cálculos maiores a 3cm, pólipos associados, vesícula em porcelana (reação inflamatória crônica caraterizada por calcificação da parede da vesícula), microesferocitose hereditária, anomalia congênita, anemia falciforme (colecistectomia incidental).

Colecistite aguda
Processo inflamatório infeccioso da vesícula resultado do impacto de um calculo biliar cronicamente. a dor eh persistente (>6h). a bile que fica em estase transformar a lecitina em lisolicitina que causa uma inflamação química na parede da vesícula, e começa a ser infectada por germens (anaeróbios, enterococos).
Quadro - cólica (dor) biliar, vômitos, febre e leucocitose, sinal de Murphy, massa palpável no HD (vesícula com omento).
*Ictericia na colecistite aguda - BT menor a 4 mg dl causada pelo edema pericolecistico + envolvimento de linfonodos que podem causar compressão discreta na via biliar.
- BT maior a 4 mg dl - coledocolitiase associada, síndrome Mirizzi (alargamento do cístico com compressão do hepático comum).
Diagnostico - USG - Espessamento da parede maior a 4 mm, cintigrafia biliar.
Complicações - Colecistite enfisematosa (clostridium perfrigens ou C. welchi e E. Coli)
Empiema de vesícula, perfuração  livre, contida (bloqueio que forma abscesso pericistico) ou para vísceras adjacentes (fistula entre vesícula inflamada e duodeno, normalmente causada por grandes cálculos - fistula colecistoduodenal - pode formar pneumobilia pelo escape do duodeno a vesícula de ar e o calculo da vesícula escapa para o duodeno e impacta no íleo, formando o íleo biliar).
Tratamento - hidratação e analgesia com ATB e colecistectomia em 2 a 3 dias.
       Esquemas de ATB - Ceftriaxone e metronidazol
                       Ciprofloxacino ou levofloxacino com metronidazol
                   ampicilina sulbactam
Obs.: colecistite aguda alitiasica - ocorre em doentes críticos na terapia intensiva (febre sem outra explicação), realizar punção e deixar um dreno na vesícula infectada (colecistostomia percutanea).
















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