Ascite

Ascite

Liquido livre na cavidade peritoneal.
Pode ocorrer por dos mecanismos - > pressão no sinusóide hepático ou doenças inflamatórias peritoneais (aumenta permeabilidade vascular).

Ascite na cirrose
Teoria da vasodilatação esplâncnica
- o fígado doente deixa de clarear as toxinas provenientes do TGI, liberando oxida nítrico, que produz vasodilatação no leito esplâncnico. Dai se explica a tendência a hipovolemia no paciente cirrótico. O volume circulante arterial efetivo diminui e ativa HAD e SRAA que libera aldosterona para haver retenção de na e H2O (hiponatremia).
*SRAA - espironolactona com cuidado pela tendência a hipovolemia.
*HAD - Furosemida.

Causas
- cirrose (80%)
- CA peritônio, TBC peritoneal.
- Ascite cardiogênica, pancreática, nefrogenica.

Classificação
Paracentese Diagnostica - linha imaginária da linha umbilical ate cresta ilíaca esquerda dividindo em três partes. Entrando no 1/3 mais externo. Deve-se esvaziar todo líquido. 1 hora depois realizar GASA - gradiente soro-ascite da albumina.
GASA > 1.1 - Hipertensão Porta (90%) - Cirrose (Proteínas <2 aca="" ascite="" card="" dl="" g="" nas="" rote="">2,5g/dl).
GASA < 1.1 - Doença Peritoneal (CA/TBC). *TU ovário que mais manda mtt ao peritônio.

Avaliar também na paracentese:
- Macroscopia - seroso, hemorrágico (neoplasia), turvo.
- Bioquímica - glicose, LDH, PTN, amilase, bilirrubinas, ADA.
- Contagem total de células com diferencial (sempre).
- Citologia oncótica (não rotineira).
- Bacterioscopia/cultura - pedir sempre (frasco de hemocultura).

Tratamento
Paracentese pode ser terapêutica.
- Dieta hipossódica 1,5 a 2,0 g/dia.
- redução da ingesta hídrica (somente na hiponatremia dilucional).
- Espironolactona 100 a 400 mg/dia
- Furosemida 40 a 160 mg/dia
Dosagem dos diuréticos proporcional entre eles e observando a perda ponderal = 300 a 500 g/dia sem edema periférico, 800 a 1000 g/dia com edema.

Ascite Refrataria - dosagem máxima de diuréticos s/ redução da ascite.
- Paracentese terapêutica seriada 2 a 4 semanas. Se passar de 5L ha risco de instabilidade hemodinâmica, fornecendo então infusão de albumina (8 a 10 g/L de liquido retirado).
- Melhor abordagem eh TIPS ou transplante hepático.

Peritonite bacteriana espontânea (translocação bacteriana) - quase exclusiva da ascite cirrótica! Infecção em geral monobactgeriana G(-) entérico - E. Coli, Klebsiela (cefalosporina de 3a. geração).
< síntese de PTN (<2 dl="" g="" p="">< ação bactericida neutrófilos
Sobrevida media de nove meses, recorrência de 70% em um ano.
Maioria assintomático, ou pode apresentar febre, d abd ou um quadro de encefalopatia hepática.
Realizar paracentese - > 250 PMN/mm3 (ascite neutrofilica quando a cultura vier negativa).
Cultura positiva com < 250 PMN - Bacterascite não neutrocitica monomicrobiana (realizar nova paracentese 2 dias depois).
Profilaxia 1aria (hemorragia digestiva) - norfloxacin 400 mg 12/12h 7 dias.
Profilaxia 1aria crônica (<1g -="" 400="" ascite="" dia.="" dl="" mg="" na="" norfloxacin="" p="" ptn="">Profilaxia 2aria - norfloxacin 400 mg/dia.
Albumina no primeiro e no terceiro dia - 1,5 g/kg

Peritonite Bacteriana Secundaria – acidental, traumatica.
*Quando suspeitar
1. Dois dos seguintes itens - PTN > 1,0 g/dl
  Glicose < 50 mg/dl
  LDH aumentada
2. Etiologia polimicrobiana.
*Conduta - exploração cirúrgica.