3.5.14

Choque

Define-se como choque a condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda  sistólica menor que 30 mmhg do basal conhecido, capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de  má perfusão e lesão  tecidual Ou ainda  a Insuficiência Circulatória Instalada com lesão tissular


Tipos de choque
Causas
Hipovolêmico
Hemorragia (politrauma, hemorragia digestiva alta, etc.);
Perdas Hídricas (diarréia, vômitos, dengue, etc.);
Sequestro de líquidos (queimaduras, peritonites, colites);
Drenagem de transudatos, asctie e hidrotórax.
Cardiogênico
IAM;
Arritmia;
Miocardiopatias;
Lesão valval aguda;
Ruptura do septo intraventricular ou da parede livre.
Obstrutivo
Tromboembolismo pulmonar;
Pneumotórax hipertensivo;
Tamponamento cardíaco;
Pericardite contritiva;
Estenose aórtica.
Distributivo
Sepse;
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
Choque anafilático;
Choque neurogênico;
Insuficiência suprarrenal aguda;
Coma mixedematoso;
Anafilaxia;
Trauma raquimedular.

Alterações
Hemodinâmicas
Hipovolêmico
Obstrutivo
Cardiogênico
Distributivo
Anafilático
Neurogênico
Séptico
FC
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Diminuída
Aumentada
Aumentada
PVC
Diminuída
Variável
Aumentada
Diminuída
Diminuída
Diminuída
POAP
Diminuída
Variável
Variável
Diminuída
Diminuída
Diminuída
RVS
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Diminuída
Diminuída
IC
Diminuída
Diminuída
Diminuída
Diminuída
Variável
Variável

Avaliação da perfusão tecidual

Saturação venosa de oxigênio (SvO2)
Gasometria colhida em acesso venoso central. A queda da saturação venosa da hemoglobina (menor a 70%) evidencia alta taxa de extração periférica de oxigênio, secundária à hiperfusão absoluta ou relativa de tecidos com alta demanda metabólica.
Lactato
Sua elevação indica pacientes mais graves. Colher sangue de artéria ou de acesso venoso central. Terapêuticas que determinam queda do lactato maior igual a 10% em 1 hora do tratamento indicam boa evolução;

cateter de Swan-Ganz é um cateter flexível e fabricado em poliuretano que, introduzido através de uma veia central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares.
É inserido para obter dados muito precisos e indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se está em estado de choque, situação em que o catéter encontra sua máxima indicação. Para obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração de extração de oxigênio do paciente.

Complicações da inserção de Swan-Ganz
Complicações da passagem do catéter - Arrtimias, enovelamento, danos em válvulas, perfuração da artéria pulmonar.
Complicações da punção - Punção da artéria pulmonar, hematomas, pneumotórax, sindrome de Horner, Lesão do plexo braquial, embolia gasosa, lesão do nervo frênico.
Complicações da presença do cateter - trombose venosa, sepse, endocardite, infarto pulmonar.

Conduta
Expansão Volêmica
Cristalóides - melhor custo-benefício.
Soro fisiológico ou Ringer Lactato.
Colóides - albumina. Sem vantagem em relação aos cristalóides (indicado para pacientes com síndrome hepatorrenal, sepse decorrente de peritonite bacteriana espontânea e após paracentese de grande volume).
Hemáceas - se choque hipovolêmico com perdas sanguineas de pelo menos 30% (1,5L).

Vasopressores

Noradrenalina
Principal droga vasopressora: iniciar após otimização da volemia;
Potente vasoconstritor: aumenta RVS (pós-carga);
Dose inicial: 0,05ug/kg/min, sem dose limite.
Dopamina
Indicado em caso de ausência da noradrenalina;
Menor a5ug/kg/min - efeito dopaminérgico, sem benefício.
5 a 10ug/kg/min - aumenta DC por aumentar FC.
Maior a 10ug/kg/min - vasoconstrição sistêmica;
Maior a 20ug/kg/min - sem beneficio;
Vasopresina
Indicado em choque refratário às catecolamina;
Pode produzir isquemia tecidual.
Inotrópicos
Dobutamina
Ação beta-1 e beta-2;
Aumenta DC, diminui RVS, pode ou nao mudar PA;
Dose: 5 a 15u/kg/min - aumenta contratilidade cardiaca e diminui RVP; Maior a 30u/kg/min - arritmias e elevação da PA
Inibidores da fosfodiesterase
Amrinona e milrinona;
São inotrópicos positivos e vasodilatadores;
O uso pode levar a um quadro de hipotensão grave.
Levosimendana
Detemina maior inotropismo sem aumento de consumo de O2;
Indicações - IC congênita descompensada, choque cardiogênico pós-IAM, pós-circulação extracorpórea.

Metas do Tratamento
PAM maior a 65mmHg;
PVC de 8 a 12mmHg;
Débito urinário maior a 0,5mL/kg/h
SatO2 maior a 92% em ar ambiente;
Saturação venosa central de O2 maior a 70% ou saturação venosa mista de O2 maior a 65% (se as metas de saturação venosa não forem atingidas, considerar transfusão de concentrado de hemáceas para manter Ht maior/igual a 30% e/ou iniciar infusão de dobutamina.
Melhora das disfunções orgânicas;
Tratar a causa-base (sepse, IAM, tromboembolismo pulmonar)

Edema Agudo de Pulmão (Resumo Geral)

Edema pulmonar é o acúmulo de fluido nos pulmões. Leva a dificuldades nas trocas gasosas ( O2 e CO2 ) e a insuficiência respiratória
Causas: IAM, Insuficiencia aórtica aguda, insuficiencia mitral aguda, estenose mitral, HAS, hipertensão renovascular, taquiarritimias/Fibrilacão atrial, sepse, anemia, febre, tireotoxicose, neurogênico.
Quadro Clínico: Dispnéia súbita e intensa, tosse, cianose de extremidades, sudorese, taquicardia e confusão mental. Tiragem intercostal, taquidispneia, estertores pulmonares no ápice, bilateralmente.
Abordagem
Emergencia - O2 suplementar, monitorização e acesso venoso.
Exames - ECG, marcadores de isquemia, ventilação não invasiva, intubação se nao há melhora.
Diuréticos de alça - vasodilatação venosa para eliminar excesso de líquido.
Vasodilatadores - Nitroprusiato e Nitroglicerina (se isquemia).
Morfina - alivio da dispneia e e vasodilatação.
Resposta terapêutica - Melhora rápida do EAP e em seguida tratar a causa de base.

Diagnóstico
Sinais
Cardiogênicos
Não cardiogênicos
Área Cardiaca
Normal ou aumentada
Normal
Distribuição vascular no Rx
Balanceada ou invertida
Balanceada
Edema
Central
Periférico
Derrame Pleural
Presente
Geralmente ausente
Linhas septais
Presente
Geralmente ausente
Broncograma aéreo
Geralmente ausente
Geralmente presente
BNP
Elevado
Pouco alterado

Tratamento