Choque

Define-se como choque a condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda  sistólica menor que 30 mmhg do basal conhecido, capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de  má perfusão e lesão  tecidual Ou ainda  a Insuficiência Circulatória Instalada com lesão tissular. 

Tipos de choque	Causas
Hipovolêmico	Hemorragia (politrauma, hemorragia digestiva alta, etc.); Perdas Hídricas (diarréia, vômitos, dengue, etc.); Sequestro de líquidos (queimaduras, peritonites, colites); Drenagem de transudatos, asctie e hidrotórax.
Cardiogênico	IAM; Arritmia; Miocardiopatias; Lesão valval aguda; Ruptura do septo intraventricular ou da parede livre.
Obstrutivo	Tromboembolismo pulmonar; Pneumotórax hipertensivo; Tamponamento cardíaco; Pericardite contritiva; Estenose aórtica.
Distributivo	Sepse; Síndrome da resposta inflamatória sistêmica; Choque anafilático; Choque neurogênico; Insuficiência suprarrenal aguda; Coma mixedematoso; Anafilaxia; Trauma raquimedular.

Alterações Hemodinâmicas	Hipovolêmico	Obstrutivo	Cardiogênico	Distributivo		Anafilático
				Neurogênico	Séptico
FC	Aumentada	Aumentada	Aumentada	Diminuída	Aumentada	Aumentada
PVC	Diminuída	Variável	Aumentada	Diminuída	Diminuída	Diminuída
POAP	Diminuída	Variável	Variável	Diminuída	Diminuída	Diminuída
RVS	Aumentada	Aumentada	Aumentada	Aumentada	Diminuída	Diminuída
IC	Diminuída	Diminuída	Diminuída	Diminuída	Variável	Variável

Avaliação da perfusão tecidual
Saturação venosa de oxigênio (SvO2)	Gasometria colhida em acesso venoso central. A queda da saturação venosa da hemoglobina (menor a 70%) evidencia alta taxa de extração periférica de oxigênio, secundária à hiperfusão absoluta ou relativa de tecidos com alta demanda metabólica.
Lactato	Sua elevação indica pacientes mais graves. Colher sangue de artéria ou de acesso venoso central. Terapêuticas que determinam queda do lactato maior igual a 10% em 1 hora do tratamento indicam boa evolução;

O cateter de Swan-Ganz é um cateter flexível e fabricado em poliuretano que, introduzido através de uma veia central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares.

É inserido para obter dados muito precisos e indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se está em estado de choque, situação em que o catéter encontra sua máxima indicação. Para obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração de extração de oxigênio do paciente.

Complicações da inserção de Swan-Ganz

Complicações da passagem do catéter - Arrtimias, enovelamento, danos em válvulas, perfuração da artéria pulmonar.

Complicações da punção - Punção da artéria pulmonar, hematomas, pneumotórax, sindrome de Horner, Lesão do plexo braquial, embolia gasosa, lesão do nervo frênico.

Complicações da presença do cateter - trombose venosa, sepse, endocardite, infarto pulmonar.

Conduta

Expansão Volêmica		Cristalóides - melhor custo-benefício. Soro fisiológico ou Ringer Lactato.
		Colóides - albumina. Sem vantagem em relação aos cristalóides (indicado para pacientes com síndrome hepatorrenal, sepse decorrente de peritonite bacteriana espontânea e após paracentese de grande volume).
		Hemáceas - se choque hipovolêmico com perdas sanguineas de pelo menos 30% (1,5L).
Vasopressores	Noradrenalina	Principal droga vasopressora: iniciar após otimização da volemia; Potente vasoconstritor: aumenta RVS (pós-carga); Dose inicial: 0,05ug/kg/min, sem dose limite.
	Dopamina	Indicado em caso de ausência da noradrenalina; Menor a5ug/kg/min - efeito dopaminérgico, sem benefício. 5 a 10ug/kg/min - aumenta DC por aumentar FC. Maior a 10ug/kg/min - vasoconstrição sistêmica; Maior a 20ug/kg/min - sem beneficio;
	Vasopresina	Indicado em choque refratário às catecolamina; Pode produzir isquemia tecidual.
Inotrópicos	Dobutamina	Ação beta-1 e beta-2; Aumenta DC, diminui RVS, pode ou nao mudar PA; Dose: 5 a 15u/kg/min - aumenta contratilidade cardiaca e diminui RVP; Maior a 30u/kg/min - arritmias e elevação da PA
	Inibidores da fosfodiesterase	Amrinona e milrinona; São inotrópicos positivos e vasodilatadores; O uso pode levar a um quadro de hipotensão grave.
	Levosimendana	Detemina maior inotropismo sem aumento de consumo de O2; Indicações - IC congênita descompensada, choque cardiogênico pós-IAM, pós-circulação extracorpórea.

Metas do Tratamento

PAM maior a 65mmHg;

PVC de 8 a 12mmHg;

Débito urinário maior a 0,5mL/kg/h

SatO2 maior a 92% em ar ambiente;

Saturação venosa central de O2 maior a 70% ou saturação venosa mista de O2 maior a 65% (se as metas de saturação venosa não forem atingidas, considerar transfusão de concentrado de hemáceas para manter Ht maior/igual a 30% e/ou iniciar infusão de dobutamina.

Melhora das disfunções orgânicas;

Tratar a causa-base (sepse, IAM, tromboembolismo pulmonar)