Ansiedade
A Ansiedade como Doença se resume a uma fantástica interação entre
fatores genéticos e experienciais. Vamos estudar sobre a relação entre natureza
e criação na etiologia desse transtorno.
Ansiedade normal
Sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes
acompanhada de sintomas sistêmicos. Todo mundo apresenta ansiedade.
Manifestações
periféricas da ansiedade
Vertigem
Hiperidrose
Reflexos aumentados
Palpitações
Dilatação da pupila
Inquietação
Sincope
Taquicardia
Formigamento das extremidades
Tremores
Perturbação estomacal ("borboletas")
Frequência, hesitação, urgência urinaria.
Medo versus ansiedade
Ansiedade - sinal de alerta por um perigo iminente, inconsciente ou um
objeto reprimido fazendo com que a pessoa se prepare para lidar com a ameaça.
Medo - sinal de alerta a uma ameaça conhecida, externa, definida e não
conflituosa.
Chales Darwin, 1896:
Medo precedido de susto, alerta os sentidos de forma imediata.
A ansiedade adaptativa?
Ansiedade e medo são sinais de alerta como advertência de uma ameaça.
Estar sempre preparado para o perigo iminente baseado em experiencias
anteriores.
Estresse e Ansiedade
Dependem da:
·
Natureza do acontecimento
- Recursos dos acontecimentos
- Defesas psicológicas
- Mecanismos de enfrentamento da pessoa.
Todos são percebidos pelo indivíduo,
que pensa e atua baseado nos acontecimentos externos e nos impulsos internos,
havendo portando um equilíbrio entre ambos. Quando ocorre um desequilíbrio
entre estes fatores ocorrerão, portanto:
- Conflitos externos – interpessoais.
- Conflitos internos – intrapsíquicos ou intrapessoais.
Sintomas de ansiedade
- Percepção das sensações fisiológicas (palpitação e suor) - efeitos
motores e viscerais.
- Percepção do estar nervoso ou assustado.
O estado de ficar atônito quando o indivíduo percebe que a sua ansiedade
não é notada pelos outros ou simplesmente não apreciam sua ansiedade.
3. Percepção dos pensamentos - gera confusão e distorções das percepções
não apenas do tempo e do espaço, mas também do significado dos acontecimentos,
podendo prejudicar aprendizado, memoria, etc.
Ansiedade patológica
Doença mais comum na pratica da psiquiatria:
- 1 a cada 4 pessoas preenchem os critérios diagnósticos para o
transtorno de ansiedade, sendo as mulheres com mais probabilidade que os
homens.
- Estudos indicam que sua prevalência diminui com o status econômico
mais alto.
Condições das ciências psicológicas sobre as causas
- Teorias psicanalíticas -
Sinal da presença de perigo no inconsciente. Resultado de conflito psíquico
entre desejos sexuais ou agressivos inconscientes entre o superego e o
ambiente externo. Em resposta o ego mobiliza mecanismos de defesa para
evitar que pensamentos inconscientes inaceitáveis sejam emergidos para a percepção
consciente. A amigdala produz uma resposta de medo sem referência a memória
consciente. O principal ponto dessa
teoria então, seria relacionar questões do desenvolvimento em que a
ansiedade do superego, relaciona sentimento de culpa por não satisfazer padrões
de comportamento.
- Teorias comportamentais -
Resposta condicionada a um estimulo ambiental. A ansiedade nasce,
portanto, após uma experiência externa desagradável.
Ex: Abuso sexual. Ou também é aceita a ideia de que a
criança que vive em um ambiente com adultos ansiosos, a tendência é imitar a
ansiedade do ambiente.
- Teorias existenciais -
Sentimentos de viver em um universo sem objetivo, levando a uma ansiedade
por preocupações e vazios em relação a sua existência.
Ciências Biológicas
- Sistema Nervoso Autônomo -
cardiovasculares, musculares, gastrointestinais, respiratórios. Aumento do
tônus simpático em pacientes com transtorno de ansiedade, se adaptam a estímulos
repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados.
(IMAGEM
ALGUEM COM PANICO)
- Neurotransmissores -
Norepinefrina, serotonina, ácido-aminobutirico (GABA)
- Norepinefrina: O aumento da sua função gera sintomas
experimentados no transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia,
sobressalto e hiperexcitação autonômica. Pode ocorrer por um problema de regulação
com surtos ocasionais de atividade.
(IMAGEM LOCUS CEREBELUS, LIMBICO).
- Eixo
Hipotalamico-Hipofisario-Suprarrenal - estresse psicologico podem
aumentar a sintese e liberaçao de cortisol. Cortisol serva para mobilizar
e reabastecer estoques de energia e contribuir para estados de alerta,
vigilancia e a atençao. A excreçao excessiva dessa substancia pode
ocasionar efeitos adversos graves como HAS, osteoporose, diminuiçao da
imunidade, dislipidemia, alteraçoes cardiovasculares diversas.
- CRH
- hormonio liberador de corticotrofina - modulador da resposta de
estresse. Coordena mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas
durante o estado de estresse. O estresse aumento CRH e inibe funçoes
neurovegetativas.
- Serotonina
- O aumento do estresse, resultam no aumento no turnover de
5-hidroxitriptamina no córtex pre frontal, no nucleus accumbens, na
amigdala e no hipotalamo lateral. Antidepressivos serotoninergicos podem
ter efeito terapeutico em transtornos de ansiedade. Nucleo de Rafe
(localizaçao de neuronios serotoninergicos) FOTO TRONCO CEREBRAL
- GABA
- apoiado pela eficacia dos benzodiazepinicos que aumenta a sua atividade
no receptor tipo A de GABA. Sendo o Flumazenil antagonista da GABA.
- Estudos de Imagem Cerebrais - TC e RM mostram aumento no tamanho
dos ventriculos cerebrais. Em alguns estudos se percebeu uma alteraçao no
lobo frontal direito de pacientes com sindrome do panico. Outros exames
como EEG, PET Scan reataram anormalidade no cortex frontal, atividade
aumentada na amigdala, regiao cerebral associado com o medo. Esses estudos
confirmam a ansiedade patologica cerebral causamento relevante.
- Estudos Geneticos - Hereditariedade pode ser reconhecida como fator
predisponente. Praticamente 50% dos pacientes possuem um parente com
transtorno de ansiedade. Estudos demonstram que 4% da populaçao apresenta
um variante polimorfico do gene para o transportador de serotonina,
produzindo menos transportador apresentando niveis mais altos de
ansiedade.
- Consideraçoes neuroanatomicas - locus cerebelus e nucleos da rafe
projetam para sistema limbico e cortex cerebral.
.
Sistema Limbico - Recebe inervaçao noradrenergica, serotoninergica
e contem alta concentraçao de receptores GABA. Aumento na atividade do
septo hipocampal pode levar a ansiedade e o giro do cingulo na fisiopatologia
do TOC.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Ansiedade - Resposta normal e adaptativa a ameaca que prepara o
organismo para fuga ou luta.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Ansiedade - Resposta normal e adaptativa perante
ameaças para fuga ou luta.
O transtorno ocorre quando essa resposta está associada a tudo e de
maneira excessiva na maior parte dos dias durante um período de pelo menos 6
meses, onde a preocupação é difícil de controlar e está associada a sintomas
somáticos como:
- Tensão muscular
- Irritabilidade
- Dificuldade para dormir
- Inquietação
Para seu diagnóstico deve-se descartar uso de substancias ou por outra
condição clínica e não ocorre apenas durante um transtorno de humor ou outro
transtorno psiquiátrico.
Epidemiologia
Condição comum – 3 a 8% da população.
Mais predominante em mulheres 2 para 1
Em pacientes com Ansiedade, 25% apresentam TAG.
Início – aproximadamente no final da adolescência e início da vida
adulta.
Comorbidade
Coexiste quase sempre com outro transtorno mental, geralmente fobia
social, transtorno de pânico e transtorno depressivo – 50 A 90% dos casos.
25% dos pacientes com TAG experimentam transtorno de pânico, sendo o
mais prevalente, seguido do distimico.
Fatores biológicos
1. Sistemas neurotransmissores do ácido
gama aminobutirico e da serotonina, estudados com base no uso de
benzodiapenicos, que reduzem a ansiedade. O flumazenil e e as beta carbolinas
induzem-na.
2.
Lobo occiptal: concentração mais alta de receptores benzodiazepínicos no
cérebro, seguido dos gânglios da base, sistema límbico e córtex frontal. Buspirona
– agonista no receptor 5-HT de serotonina (regulação anormal em pacientes com
TAG).
3.
PET Scan – taxa metabólica reduzida nos gânglios da base e na substancia
branca em pacientes com TAG.
4. Fatores genéticos – Cerca de 25% de
parentes de primeiro grau são afetados. Sendo no sexo masculino induzido pelo
uso do álcool. Em gêmeos monozigóticos há uma concordância de 50% e em
dizigóticos de 15%.
Fatores psicossociais
Cognitivo-comportamental – indivíduos com TAG apresentam
resposta incorreta e imprecisa aos perigos recebidos ou atenção seletiva a
detalhes negativos do ambiente por distorções no processamento de informações e
pela própria visão negativa de enfrentar os problemas.
Psicanalítica – Refere ao paciente com TAG, como
aquele apresentando conflitos inconscientes não resolvidos (Freud)
Diagnostico
Preocupação e ansiedade excessiva frequente, persistente,
desproporcional ao impacto do acontecimento ou da circunstância causando
sofrimento e prejuízos significativos.
Critérios Diagnósticos DSM 5
A. Ansiedade e preocupações excessivas
(expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses,
com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar e
profissional).
B.
O individuo considera difícil controlar a preocupação.
C.
A ansiedade e preocupação estão associadas com três ou mais dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos
dias nos últimos seis meses):
1. Inquietação ou sensação de estar com os
nervos a flor da pele
2. Fatigabilidade
3. Dificuldade em concentrar-se ou
sensações de branco na mente.
4. Irritabilidade
5. Tensão muscular
6. Perturbação do sono (dificuldade em
conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D.
A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E.
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substancia ou
condição medica.
F. A perturbação não é mais bem explicada
por outro transtorno mental.
Características clinicas
Ansiedade e preocupação continua e excessivas acompanhadas por tensão e
inquietação motora (tremor, inquietação e cefaleias), sendo a ansiedade
excessiva e interfere em outros aspectos da vida da pessoa.
Em sua grande maioria os pacientes procuram o clinico geral em busca de
ajuda para um sintoma somático ou um especialista para um sintoma especifico,
sendo raramente encontrado distúrbios médicos não psiquiátricos.
Diagnostico diferencial
Neurológicos
Endocrinológicos
Farmacológicos
Transtorno Depressivo
TOC
Fobias
Transtorno de Pânico
Prognostico
Faixa média de início: 20 anos. Seu inicio pode estar associado a
acontecimentos negativos da vida ou episódios de vários acontecimentos que
levam ao desenvolvimento do transtorno.
Poucos buscam atendimento psiquiátrico, sendo em sua grande maioria
diagnosticados em primeiro contato por internistas, clínicos gerais,
cardiologistas, pneumologistas e gastroenterologistas para tratamento dos
sintomas somáticos do transtorno.
Tratamento
- Psicoterapia + Farmacoterapia + Abordagens de apoio
Psicoterapia
Cognitivo-comportamental – Modificacoes de hábitos que podem produzir
mudanças comportamentais, influenciando na maneira de pensar e de enxergar
situações antes vistas como fora do comum ou inaceitáveis. Provoca, portanto,
diminuição dos sintomas somáticos e obtendo recompensas na melhora do seu
desempenho e gratificações que de maneira geral funcionam como estimulo para
melhora do quadro de uma forma geral.
Psicanalise - perturbação inconsciente, adaptativa, mal adaptativa em
paciente psicologicamente predispostos a desenvolverem o transtorno por um
evento trágico no passado.
Psicoterapia dinâmica: O objetivo
da abordagem dinâmica pode ser aumentar a tolerância a ansiedade ao invés de
eliminá-la. O aumento do domínio do ego
possibilita a utilização dos sintomas de ansiedade como sinal para refletir
esforços internos e para expandir sua percepção e compreensão.
Farmacoterapia
1. Benzodiazepinicos
2. ISRSs
3. Buspirona
4. Venlafaxina
5. Outros:
Triciclicos (imipramina), antihistaminicos, b-adrenergicos
(propranolol).
·
Evidencias indicam que o tratamento do TAG deve ser de longo prazo podendo
ser, talvez, por toda vida.
Benzodiazepinicos
O uso ideal do benzodiazepínico é para quando o paciente se sinta particularmente
ansioso. Sendo uma abordagem alternativa enquanto as abordagens psicossociais
são implementadas.
30% dos pacientes desenvolvem tolerância e dependência.
O tempo ideal de tratamento seria de 2 a 6 semanas seguida por 2 semanas
de redução gradativa.
O ideal é iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente conforme
resposta.
Apresentam ação desinibidora.
Buspirona
Agonista parcial dos receptores 5-HT
Eficaz em 60 a 80% dos pacientes com TAG
Mais eficaz na redução de sintomas cognitivos do que somáticos.
Pode não ter bons resultados em pacientes que já faziam uso de
benzodiazepínicos por não produzir relaxamento muscular e adicional de
bem-estar.
Desvantagem que levam de 2 a 3 semanas para inicio dos efeitos.
Ideal seria utilizar ambos (benzodiazepínicos e Buspirona), com retirada
gradual dos benzodiazepínicos.
Venlafaxina
Inibidor não seletivo da receptação de serotonina, norepinefrina e
dopamina.
Eficaz contra: insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e
tensão muscular excessiva associadas a TAG.
ISRS
Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina
Eficaz em pacientes com depressão mórbida.
Podem aumentar a ansiedade de forma transitória (ExÇ Fluoxetina), sendo
melhor escolha o tratamento com sertralina, citalopram ou paroxetina em
associação com benzodiazepínico sendo então retirado gradualmente o
benzodiazepínico.
Outros medicamentos – Em caso de falha nos tratamentos com
os medicamentos anteriores, se faz necessário uma reavaliação para investigação
de condições comorbidas, como depressão ou estressores do ambiente do paciente.
Os B-adrenergicos podem reduzir as manifestações somáticas da ansiedade, mas
não a condição subjacente.
