A Ansiedade e o Transtorno de Ansiedade Generalizada

Ansiedade

A Ansiedade como Doença se resume a uma fantástica interação entre fatores genéticos e experienciais. Vamos estudar sobre a relação entre natureza e criação na etiologia desse transtorno.

Ansiedade normal

Sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada de sintomas sistêmicos. Todo mundo apresenta ansiedade.

Manifestações periféricas da ansiedade

Vertigem

Hiperidrose

Reflexos aumentados

Palpitações

Dilatação da pupila

Inquietação

Sincope

Taquicardia

Formigamento das extremidades

Tremores

Perturbação estomacal ("borboletas")

Frequência, hesitação, urgência urinaria.

Medo versus ansiedade

Ansiedade - sinal de alerta por um perigo iminente, inconsciente ou um objeto reprimido fazendo com que a pessoa se prepare para lidar com a ameaça.

Medo - sinal de alerta a uma ameaça conhecida, externa, definida e não conflituosa.

Chales Darwin, 1896:

Medo precedido de susto, alerta os sentidos de forma imediata.

A ansiedade adaptativa?

Ansiedade e medo são sinais de alerta como advertência de uma ameaça.

Estar sempre preparado para o perigo iminente baseado em experiencias anteriores.

Estresse e Ansiedade

Dependem da:

·         Natureza do acontecimento

• Recursos dos acontecimentos

• Defesas psicológicas
• Mecanismos de enfrentamento da pessoa.

Todos são percebidos pelo indivíduo, que pensa e atua baseado nos acontecimentos externos e nos impulsos internos, havendo portando um equilíbrio entre ambos. Quando ocorre um desequilíbrio entre estes fatores ocorrerão, portanto:

• Conflitos externos – interpessoais.
• Conflitos internos – intrapsíquicos ou intrapessoais.

Sintomas de ansiedade

1. Percepção das sensações fisiológicas (palpitação e suor) - efeitos motores e viscerais.
2. Percepção do estar nervoso ou assustado.

O estado de ficar atônito quando o indivíduo percebe que a sua ansiedade não é notada pelos outros ou simplesmente não apreciam sua ansiedade.

3. Percepção dos pensamentos - gera confusão e distorções das percepções não apenas do tempo e do espaço, mas também do significado dos acontecimentos, podendo prejudicar aprendizado, memoria, etc.

Ansiedade patológica

Doença mais comum na pratica da psiquiatria:

• 1 a cada 4 pessoas preenchem os critérios diagnósticos para o transtorno de ansiedade, sendo as mulheres com mais probabilidade que os homens.
• Estudos indicam que sua prevalência diminui com o status econômico mais alto.

Condições das ciências psicológicas sobre as causas

1. Teorias psicanalíticas - Sinal da presença de perigo no inconsciente. Resultado de conflito psíquico entre desejos sexuais ou agressivos inconscientes entre o superego e o ambiente externo. Em resposta o ego mobiliza mecanismos de defesa para evitar que pensamentos inconscientes inaceitáveis sejam emergidos para a percepção consciente. A amigdala produz uma resposta de medo sem referência a memória consciente. O principal ponto dessa teoria então, seria relacionar questões do desenvolvimento em que a ansiedade do superego, relaciona sentimento de culpa por não satisfazer padrões de comportamento.
2. Teorias comportamentais - Resposta condicionada a um estimulo ambiental. A ansiedade nasce, portanto, após uma experiência externa desagradável.

Ex: Abuso sexual. Ou também é aceita a ideia de que a criança que vive em um ambiente com adultos ansiosos, a tendência é imitar a ansiedade do ambiente.

3. Teorias existenciais - Sentimentos de viver em um universo sem objetivo, levando a uma ansiedade por preocupações e vazios em relação a sua existência.

Ciências Biológicas

• Sistema Nervoso Autônomo - cardiovasculares, musculares, gastrointestinais, respiratórios. Aumento do tônus simpático em pacientes com transtorno de ansiedade, se adaptam a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos moderados. (IMAGEM ALGUEM COM PANICO)
• Neurotransmissores - Norepinefrina, serotonina, ácido-aminobutirico (GABA)

1. Norepinefrina: O aumento da sua função gera sintomas experimentados no transtorno de ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica. Pode ocorrer por um problema de regulação com surtos ocasionais de atividade.

(IMAGEM LOCUS CEREBELUS, LIMBICO).

2. Eixo Hipotalamico-Hipofisario-Suprarrenal - estresse psicologico podem aumentar a sintese e liberaçao de cortisol. Cortisol serva para mobilizar e reabastecer estoques de energia e contribuir para estados de alerta, vigilancia e a atençao. A excreçao excessiva dessa substancia pode ocasionar efeitos adversos graves como HAS, osteoporose, diminuiçao da imunidade, dislipidemia, alteraçoes cardiovasculares diversas.
3. CRH - hormonio liberador de corticotrofina - modulador da resposta de estresse. Coordena mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas durante o estado de estresse. O estresse aumento CRH e inibe funçoes neurovegetativas.
4. Serotonina - O aumento do estresse, resultam no aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina no córtex pre frontal, no nucleus accumbens, na amigdala e no hipotalamo lateral. Antidepressivos serotoninergicos podem ter efeito terapeutico em transtornos de ansiedade. Nucleo de Rafe (localizaçao de neuronios serotoninergicos) FOTO TRONCO CEREBRAL
5. GABA - apoiado pela eficacia dos benzodiazepinicos que aumenta a sua atividade no receptor tipo A de GABA. Sendo o Flumazenil antagonista da GABA.
• Estudos de Imagem Cerebrais - TC e RM mostram aumento no tamanho dos ventriculos cerebrais. Em alguns estudos se percebeu uma alteraçao no lobo frontal direito de pacientes com sindrome do panico. Outros exames como EEG, PET Scan reataram anormalidade no cortex frontal, atividade aumentada na amigdala, regiao cerebral associado com o medo. Esses estudos confirmam a ansiedade patologica cerebral causamento relevante.
• Estudos Geneticos - Hereditariedade pode ser reconhecida como fator predisponente. Praticamente 50% dos pacientes possuem um parente com transtorno de ansiedade. Estudos demonstram que 4% da populaçao apresenta um variante polimorfico do gene para o transportador de serotonina, produzindo menos transportador apresentando niveis mais altos de ansiedade.
• Consideraçoes neuroanatomicas - locus cerebelus e nucleos da rafe projetam para sistema limbico e cortex cerebral.

 .             Sistema Limbico - Recebe inervaçao noradrenergica, serotoninergica  e contem alta concentraçao de receptores GABA. Aumento na atividade do septo hipocampal pode levar a ansiedade e o giro do cingulo na fisiopatologia do TOC.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

Ansiedade - Resposta normal e adaptativa a ameaca que prepara o organismo para fuga ou luta.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

Ansiedade - Resposta normal e adaptativa perante ameaças para fuga ou luta.

O transtorno ocorre quando essa resposta está associada a tudo e de maneira excessiva na maior parte dos dias durante um período de pelo menos 6 meses, onde a preocupação é difícil de controlar e está associada a sintomas somáticos como:

1. Tensão muscular
2. Irritabilidade
3. Dificuldade para dormir
4. Inquietação

Para seu diagnóstico deve-se descartar uso de substancias ou por outra condição clínica e não ocorre apenas durante um transtorno de humor ou outro transtorno psiquiátrico.

Epidemiologia

Condição comum – 3 a 8% da população.

Mais predominante em mulheres 2 para 1

Em pacientes com Ansiedade, 25% apresentam TAG.

Início – aproximadamente no final da adolescência e início da vida adulta.

Comorbidade

Coexiste quase sempre com outro transtorno mental, geralmente fobia social, transtorno de pânico e transtorno depressivo – 50 A 90% dos casos.

25% dos pacientes com TAG experimentam transtorno de pânico, sendo o mais prevalente, seguido do distimico.

Fatores biológicos

1.    Sistemas neurotransmissores do ácido gama aminobutirico e da serotonina, estudados com base no uso de benzodiapenicos, que reduzem a ansiedade. O flumazenil e e as beta carbolinas induzem-na.

2.    Lobo occiptal: concentração mais alta de receptores benzodiazepínicos no cérebro, seguido dos gânglios da base, sistema límbico e córtex frontal. Buspirona – agonista no receptor 5-HT de serotonina (regulação anormal em pacientes com TAG).

3.    PET Scan – taxa metabólica reduzida nos gânglios da base e na substancia branca em pacientes com TAG.

4.    Fatores genéticos – Cerca de 25% de parentes de primeiro grau são afetados. Sendo no sexo masculino induzido pelo uso do álcool. Em gêmeos monozigóticos há uma concordância de 50% e em dizigóticos de 15%.

Fatores psicossociais

Cognitivo-comportamental – indivíduos com TAG apresentam resposta incorreta e imprecisa aos perigos recebidos ou atenção seletiva a detalhes negativos do ambiente por distorções no processamento de informações e pela própria visão negativa de enfrentar os problemas.

Psicanalítica – Refere ao paciente com TAG, como aquele apresentando conflitos inconscientes não resolvidos (Freud)

Diagnostico

Preocupação e ansiedade excessiva frequente, persistente, desproporcional ao impacto do acontecimento ou da circunstância causando sofrimento e prejuízos significativos.

Critérios Diagnósticos DSM 5

A.    Ansiedade e preocupações excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar e profissional).

B.    O individuo considera difícil controlar a preocupação.

C.   A ansiedade e preocupação estão associadas com três ou mais dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses):

1.    Inquietação ou sensação de estar com os nervos a flor da pele

2.    Fatigabilidade

3.    Dificuldade em concentrar-se ou sensações de branco na mente.

4.    Irritabilidade

5.    Tensão muscular

6.    Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).

D.   A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E.    A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substancia ou condição medica.

F.    A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

Características clinicas

Ansiedade e preocupação continua e excessivas acompanhadas por tensão e inquietação motora (tremor, inquietação e cefaleias), sendo a ansiedade excessiva e interfere em outros aspectos da vida da pessoa.

Em sua grande maioria os pacientes procuram o clinico geral em busca de ajuda para um sintoma somático ou um especialista para um sintoma especifico, sendo raramente encontrado distúrbios médicos não psiquiátricos.

Diagnostico diferencial

Neurológicos

Endocrinológicos

Farmacológicos

Transtorno Depressivo

TOC

Fobias

Transtorno de Pânico

Prognostico

Faixa média de início: 20 anos. Seu inicio pode estar associado a acontecimentos negativos da vida ou episódios de vários acontecimentos que levam ao desenvolvimento do transtorno.

Poucos buscam atendimento psiquiátrico, sendo em sua grande maioria diagnosticados em primeiro contato por internistas, clínicos gerais, cardiologistas, pneumologistas e gastroenterologistas para tratamento dos sintomas somáticos do transtorno.

Tratamento

- Psicoterapia + Farmacoterapia + Abordagens de apoio

Psicoterapia

Cognitivo-comportamental – Modificacoes de hábitos que podem produzir mudanças comportamentais, influenciando na maneira de pensar e de enxergar situações antes vistas como fora do comum ou inaceitáveis. Provoca, portanto, diminuição dos sintomas somáticos e obtendo recompensas na melhora do seu desempenho e gratificações que de maneira geral funcionam como estimulo para melhora do quadro de uma forma geral.

Psicanalise - perturbação inconsciente, adaptativa, mal adaptativa em paciente psicologicamente predispostos a desenvolverem o transtorno por um evento trágico no passado.  

Psicoterapia dinâmica:  O objetivo da abordagem dinâmica pode ser aumentar a tolerância a ansiedade ao invés de eliminá-la.  O aumento do domínio do ego possibilita a utilização dos sintomas de ansiedade como sinal para refletir esforços internos e para expandir sua percepção e compreensão.

Farmacoterapia

1.    Benzodiazepinicos

2.    ISRSs

3.    Buspirona

4.    Venlafaxina

5.    Outros:  Triciclicos (imipramina), antihistaminicos, b-adrenergicos (propranolol).

·         Evidencias indicam que o tratamento do TAG deve ser de longo prazo podendo ser, talvez, por toda vida.

Benzodiazepinicos

O uso ideal do benzodiazepínico é para quando o paciente se sinta particularmente ansioso. Sendo uma abordagem alternativa enquanto as abordagens psicossociais são implementadas.

30% dos pacientes desenvolvem tolerância e dependência.

O tempo ideal de tratamento seria de 2 a 6 semanas seguida por 2 semanas de redução gradativa.

O ideal é iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente conforme resposta.

Apresentam ação desinibidora.

Buspirona

Agonista parcial dos receptores 5-HT

Eficaz em 60 a 80% dos pacientes com TAG

Mais eficaz na redução de sintomas cognitivos do que somáticos.

Pode não ter bons resultados em pacientes que já faziam uso de benzodiazepínicos por não produzir relaxamento muscular e adicional de bem-estar.

Desvantagem que levam de 2 a 3 semanas para inicio dos efeitos.

Ideal seria utilizar ambos (benzodiazepínicos e Buspirona), com retirada gradual dos benzodiazepínicos.

Venlafaxina

Inibidor não seletivo da receptação de serotonina, norepinefrina e dopamina.

Eficaz contra: insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva associadas a TAG.

ISRS

Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina

Eficaz em pacientes com depressão mórbida.

Podem aumentar a ansiedade de forma transitória (ExÇ Fluoxetina), sendo melhor escolha o tratamento com sertralina, citalopram ou paroxetina em associação com benzodiazepínico sendo então retirado gradualmente o benzodiazepínico.

Outros medicamentos – Em caso de falha nos tratamentos com os medicamentos anteriores, se faz necessário uma reavaliação para investigação de condições comorbidas, como depressão ou estressores do ambiente do paciente. Os B-adrenergicos podem reduzir as manifestações somáticas da ansiedade, mas não a condição subjacente.