Aspectos Neuropsiquiátricos do HIV

 Ate o fim de 2018, havia em torno de 37,9 milhões de pessoas em todo o mundo vivendo com HIV. 

1,7 milhão de novas infecções.

770.000 de pessoas morreram de doenças relacionadas a AIDS. 

O Brasil registrou 44 mil novos casos em 2010. Em 2018, esse numero foi de 53 mil.

Aspectos do Virus HIV

O HIV é um retrovírus - vírus da leucemia humana de células T (HTLV)

Existem 2 tipos de HIV: 

• HIV-1 (Principal agente da maioria das doenças relacionadas ao vírus)
• HIV-2 (as infecções da Africa estão crescendo).

O HIV está presente no sangue, no semen, nas secreções cervicais e vaginais; porém em baixíssima frequência na saliva, nas lágrimas, no leite materno e no LCS dos indivíduos infectados.

O vírus é transmitido por meio do ato sexual, pela transfusão de sangue contaminado ou compartilhado de seringas e ou acessos.

Após a infecção pelo HIV, a AIDS se desenvolve no prazo de 8 a 11 anos, apesar de que esse tempo esteja aumentando devido ao tratamento ja no inicio do diagnóstico. Quando uma pessoa é infectada, o vírus se instala principalmente nos linfócitos T4 (helper), denominados CD4+.

Os testes convencionais sorológicos usam sangue, e o teste rápido usa uma amostra oral. Os dois testes são específicos e tem sensibilidade de 99,9%. A soroconversao ocorre normalmente de 6 a 12 semanas após a infecção, embora, em casos raros, possa levar de 6 a 12 meses. O exame pode vir falso negativo se solicitado na janela de soroconversao. 

Características Clínicas NAO neurológicas

Aproximadamente 30% dos infectados experimentam uma síndrome gripal de 3 a 6 semanas após contato.

A maioria não percebe os sintomas de imediato, nem logo após a infecção.

A infecção mais comum nos indivíduos portadores de AIDS é Pneumocystis carinii.

Os aspectos clínicos não neuropsiquiátricos, como pneumonia, hipoxemia e outras infecções oportunistas, podem ocasionar funcionamento cerebral inadequado e impactos psicológicos, como piora do humor e ansiedade. 

Transtornos Cognitivos relacionados ao HIV

As principais alterações neurocognitivas são, transtorno neurocognitivo de intensidade leve a moderado e demência associada a infecção por HIV. O vírus do HIV tem alta afinidade pelo sistema nervoso central, levando principalmente a lesão subcortical levando a alterações cognitivas e quadro demencial.

• Transtornos Cognitivos:  A demencia associada a infecção por HIV, apresenta as características clássicas de outras demências subcorticais. Causam prejuízo a memória, disfunção executiva, lentificacao psicomotora, sintomas depressivos e transtornos de movimento. O paciente pode perceber, incialmente, ligeiros problemas de leitura, compreensão, memória e habilidades matemáticas, mas esses sintomas são sutis e podem passar despercebidos ou ser atribuídos a fadiga e a doença. 
• Síndrome demencial: A instalação da síndrome demencial na infecção por HIV indica prognostico reservado, pois em torno de 50% podem morrer no prazo de 6 meses. A encefalopatia por HIV é caraterizada por funcionamento cognitivo prejudicado e atividade mental reduzida que interfere na funcionalidade. Embora até 40% dos pacientes com HIV/AIDS tenham alguma forma de comprometimento cognitivo, apenas 5 a 10% podem desenvolver a própria demência. 
• Alem da demencia, os pacientes infectados pelo HIV correm o risco de uma ampla gama de de doenças neurológicas: 
• Crise epilética generalizada e focal que frequentemente produz hemiparesia, perda hemissensorial, cortes do campo visual ou disturbio no uso da linguagem. 
• As meningoencefalites fúngicas, virais e microbacterianas são a causa mais comum de disfunção cerebral global e leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfoma primário do SNC.
• A neurotoxoplasmose é responsável pela maioria das apresentações focais na epilepsia induzida pelo HIV. Neurosifilis responsável por alterações comportamentais e cognitivas. 

Há maior risco de depressão e suicídio relacionado a infecção pelo HIV?

Depressão

Aproximadamente 4 a 40% dos pacientes soropositivos satisfazem os critérios para transtornos depressivos. A depressão é mais elevada em mulheres do que homens. 

Obs: Depressão maior é um fator de risco para infecção por HIV: aumento de abuso de substancia, comportamento autodestrutivos, e impulsividade (abuso de substancias). 

A depressão interfere na eficácia e na adesão ao tratamento em indivíduos infectados. 

Portadores de HIV e depressão apresentam maior risco de progressão da doença e morte (maior risco de abandono do tratamento, suicídio, etc). 

Principais mecanismos para maior risco de depressão no HIV: lesão subcortical do cérebro, estresse crônico, agravamento do isolamento social e desmoralização intensa. 

Comportamentos e tentativas suicidas podem aumentar em indivíduos com infecção por HIV e AIDS.

Os fatores de risco de suicídio entre soropositivos: 

• Depressão
• Amigos que morreram do HIV/AIDS
• Descoberta recente e recaídas
• Questões sociais relacionadas a homossexualidade.
• Apoio social e financeiro inadequados
• Presença de demência ou de delirium. 

Mania

No inicio das infecções pelo HIV, 1 a 2% dos pacientes podem apresentar episódios maníacos (maniformes).

Após o inicio da AIDS, 4 a 8% dos pacientes apresentam sintomas do polo maníaco.

O aumento da frequência de mania na época do inicio da AIDS esta associado a alterações cognitivas ou demência. 

E considerada uma síndrome maníaca secundaria devido a infecção pelo HIV do SNC.

Nos bipolares, o desenvolvimento de fase de mania pode ocorrer em qualquer estagio da infecção por HIV. 

Quadros maniforme secundários em pacientes com AIDS ocorre com maior frequência em estágios mais tardios da infecção e esta associado a prejuízo cognitivo. 

Na mania secundaria ao HIV, apresenta um perfil clinico um pouco diferente da mania bipolar:

• Apresenta lentificaçao cognitiva ou demencia. 
• Irritabilidade é mais comum do que euforia. 
• A mania em pacientes com AIDS costuma ser bastante grave.
• Mais cronica do que episódica e remissões espontâneas infrequentes.
• Ha recaída com a interrupção do tratamento.

Transtorno de Ansiedade 

Portadores de infecção por HIV sofrem de qualquer dos tipos de transtorno de ansiedade, mais os mais comuns são: Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Pós-traumática e Transtorno Obsessivo compulsivo. 

Transtorno de adaptação com ansiedade ou humor deprimido foi relatado em 5 a 20% dos soropositivos (mais comuns recrutas militares e presidiários). 

Os obsessivos são indivíduos de alto risco que, embora tenham testado negativo e estejam livres da doença, ficam ansiosos quanto a possibilidade de contrair o vírus. 

Alguns se tranquilizam ao obter repetidos resultados negativos dos testes, mas outros não conseguem ser tranquilizados. Seu estado de preocupação pode avançar rapidamente para transtorno de ansiedade generalizada, ataques de pânico, transtorno obsessivo compulsivo e hipocondria. 

Psicose

As estimativas da prevalência de psicose de inicio recente em pacientes com HIV variam de 0,5 a 15%(o que é consideravelmente mais alto do que seria esperado na população em geral).

A psicose relacionada a AIDS foi encontrada com mais frequência em pacientes com transtornos neurocognitivos.

Abuso de substancias

É um vetor primário para a disseminação do HIV.

Abuso de substancias continuo tem implicações graves para pacientes soropositivos. 

O acumulo de sequelas médicas desse abuso crônico pode acelerar o processo de comprometimento do sistema imunológico. 

O uso ativo de substancias esta associado a falta de adesão ao tratamento e a redução do acesso a medicamentos antirretrovirais. 

Antirretrovirais 

• Inibidores da transcriptase reversa (ITRs)
• ITRs análogos de nucleotídeos / nucleotídeos (ITRANs)
• ITRs nao análogos de nucleotídeos (ITRNANs)
• Inibidores da Protease
• Inibidores da Integrase

As principais complicações dos antirretrovirais

O esquema HAART (terapêutica antirretroviral de elevada eficácia), podem causar:

• O tratamento antirretroviral precoce pode prevenir a progressão da demência relacionada ao HIV.
• Complicações neurológicas: mielopatia, neuropatia e dor neuropatica, alterações na cognição e demencia.
• Complicações psiquiátricas: mania, depressão e psicose.

É um desafio para o medico, distinguir, quando possível, entre os sintomas relacionados ao HIV e os efeitos colaterais da HAART.

A zidovudina, um inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo, demonstrou ser eficaz  em altas doses para retardar a progressão da demência da AIDS e pode penetrar na barreira hematoencefálica. Porem, devido a sua potente capacidade de penetração no SNC, é responsável por confusão, agitação e insônia em até 5% ao ano nos indivíduos em uso. Vários relatos de casos documentam episódios de mania associados ao tratamento com zidovudina, mesmo em pacientes sem historia psiquiátrica anterior. 

Nos últimos anos houve uma queda no relato de mania e zidovudina, devido ao uso de doses mais baixas - aproximadamente de 600mg/dia (ou 300mg, duas vezes ao dia) versus as doses de até 2.000mg/dia usadas na era pré-HAART.

Outros efeitos adversos da zidovudina são insônia, mialgia e fortes dores de cabeça. 

Os inibidores da transcriptase reversa sao nucleotídeos (efavirenz, delavirdina e nevirapine) - disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV.

O efavirenz é o mais relacionado a efeitos adversos no SNC (tontura, dor de cabeça, confusão, estupor, diminuição da concentração, agitação, amnésia, despersonalização, alucinações, insônia e sonhos anormais ou vividos). Geralmente, desaparecem em 6 a 10 semanas após o inicio do tratamento, mas para alguns pacientes, os sintomas parecem aumentar a longo prazo. 

Foram observados efeitos psiquiátricos com efavirenz: menos frequente do que as alterações neurológicas mas quando ocorrem sao graves e incluem ansiedade, depressão e ideação suicida. 

Os inibidores da protease podem aumentar os níveis de determinados antipsicóticos: bupropiona, meperidina, benzodiazepinicos e inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRSs). 

A carbamazepina pode diminuir o nível sérico de alguns antirretrovirais, sendo portanto, fundamental a checagem das interações medicamentosas.

Transtornos de Personalidade

 Despersonalizaçao e Desrealizaçao

Despersonalizaçao: perda ou transformação do próprio Eu, estranha o próprio jeito e o próprio corpo, individuo se sente assustado com esta sensação. 

Desrealizaçao: transformação ou perda da familiaridade da própria casa. Pessoas e lugares íntimos sao sentidos como estranhos. Timbre, tons e cores são vivenciadas como diferentes.

Visto em crises intensas de ansiedade, crises de pânico, psicoses toxicas, esquizofrenia e depressão grave.

A personalidade e suas alterações

Personalidade é a forma de ser e estar no mundo.

Características estáveis de personalidade: influencia genética + forma com a qual seus cuidadores criam você mais a interação com o meio e a convivência com seus pares (reforça ou extingue certos comportamentos). Todas estas questões constituem sua personalidade (18-20 anos) e após esta idade estes fatores mudam muito pouco.

Traço adaptativo x desadaptativo (variam de acordo o contexto cultural, situações, fases da vida, profissão).

O conjunto de traços desadaptativos se torna o que chamamos de transtorno de personalidade.

Personalidade - Jeito de ser e estar no mundo.

Temperamento - Herança genetica. 

Caráter - Valores morais.

Transtornos de Personalidade

Schneider (1950) concebia personalidades anormais como desvios estatísticos de uma norma mediana estimada. Para eles as personalidades anormais não se tratavam de doenças mentais e sim de uma variação de norma populacional. 

CID 11 e DSM V

• Surgir no fim da infância / inicio da adolescência.
• Durar e permanecer ao longo da vida.
• O padrão anormal de comportamento / experiencias internas  / respostas afetivas e e volitivas é persistente e estável.
• Manifestam um conjunto amplo de experiencias internas / reações afetivas e cognitivas que sao claramente desarmônicas envolvendo vários aspectos da vida e da experiencia do individuo como: afetividade, expressão emocional, comportamento (controle de impulsos, modo e estilo de relacionamentos interpessoais.
• Não se limita a um único cenário ou a um único relacionamento.
• O padrão comportamental é mal adaptativo e produz uma serie de dificuldades para o individuo e/ou para as pessoas com quem ele convive.
• Condições, de modo geral, não relacionadas a lesão cerebral evidente ou a outro transtorno mental.
• Gera sofrimento (solidão, sensação de fracasso pessoal, dificuldades nos relacionamentos, dor psíquica).
• Tal funcionamento contribui para pior desempenho ocupacional e social.

Classificação pelo DSM

Grupo A - Padrão esquisitos ou desconfiados

Grupo B - Padrão instáveis e/ou manipuladores e/ou centro das atenções 

Grupo C - Padrão ansiosos e/ou controlados-controladores. 

Grupo A

Esquizoide - indiferente, distante, solitário, poucas ou nenhuma relação intima, vive no seu próprio mundo, não se interessa pelo mundo dos outros, não se emociona, imperturbável.

Paranóide - desconfiança constante, sensível a criticas, rancoroso, arrogante, reivindicativo, sente-se prejudicado nas relações.

Esquizotípico - Ideias e crenças estranhas e de autorreferência, desconforto nas relações interpessoais, pensamento muito vago e metafórico, aparência física excêntrica.

Grupo B

Borderline - Relacionamentos instáveis, impulsivo, explosivo, atos autodestrutivos repetitivos, humor muito instável, problemas de identidade (dificuldade de decisão), sentimento de vazio crônico. 

Antissocial - Frieza, insensibilidade, agressivo, cruel, irresponsável, inconsequente, habito de mentir, egosintonico, sem culpa ou remorso.

Histriônico - Dramático, teatral, sugestionável, superficial, desejo se der o centro das atenções, manipulador, erotiza situações.

Narcisista - Necessidade de admiração, visão grandiosa de si mesmo, não esta no CID 11 como transtorno de personalidade.

Grupo C

Anancástico ou Obsessivo - Rigido, metodico, meticuloso, perfeccionista, nao tolera variações ou improvisações, rígido com regras, controlador (dos outros e de si). 

Dependente - Necessidade de agradar, dependente dos outros para tudo, sem iniciativa, sem energia, sem autonomia pessoal.

Evitativo - Evita ao máximo situações sociais, sentimentos constantes de inadequação, muita sensibilidade a avaliação negativa, não esta no CID 11 como transtorno de personalidade.

Modelo BIG FIVE de personalidade (modelo alternativo ao DSM V)

Prejuízo no funcionamento da personalidade e traços patológicos de personalidade.

Antissocial, evitativo, borderline, narcisista, obsessiva-compulsiva, esquizotipica são as possibilidades que surgem deste modelo.

Esse modelo inclui "TP- ET" Transtorno de Personalidade especificado pelo traço. 

Teoria BIG-FIVE: 5 grandes fatores de personalidade estariam na base para diagnostico: Extroversao, socialização, realização, neuroticismo e abertura a novas experiencias. 

Todo mundo tem todos fatores mas em diferentes porcentagens de forma objetiva.

Teoria validada por vários outros pesquisadores através de analise fatorial. Diferentemente de pseudociencias.

1. Extroversao

Subfatores: Comunicação, altivez (autoconfiança / amor próprio), interação boa com outras pessoas. 

Fator desenvolvido: falantes, buscam mais intimidade, tem interesse por outras pessoas, esta sempre em relacionamentos íntimos (dificilmente fica solteira), assertivas, objetivas, consegue se colocar de forma clara nas relações, são mais ativas, agitadas. Características mais dominantes: bons lideres. Preferem atividade em grupo do que solitária, tendem a se sentir felizes quando estão com outras pessoas (estudos de autopercepcao de felicidade). 

Fator pouco desenvolvido: introvertido, timidez.

2. Neuroticismo

Subfatores: Vulnerabilidade, instabilidade emocional, falta de energia, depressão. Tendem a ver mais o lado negativo das coisas, sofrem mais por pequenos desafios, baixa resolutividade/assertividade.  Tendencia a procrastinação por uma tendencia a depressão. Estudos relacionamento nível de neuroticismo com dependência química. Baica autoestima com visão negativa de si mesmo e dependência emocional grande, buscam sempre a validação do outro. Sofrimento mais intenso ao longo da vida. 

3. Socialização / Agradabilidade

Subfatores: amabilidade, pró sociabilidade, não é líder, confiança extrema nas pessoas. 

Altos scores de socialização = ingenuidade, acreditar muito no outro, fazer muito em prol do outro e em detrimento de si mesmo, altruísta, confia demais nas pessoas, se entrega muito nas relações. O desejo de ajudar as pessoas é muito grande, tendencias mais submissas pra evitar confrontos ou provocar frustrações no outro, menos assertivo que o extrovertido, coloca as necessidades de outras pessoas em frente das suas. Pode se colocar em risco por confiar demais nos outros.

4. Abertura a novas experiências

Subfatores: Abertura a ideias, liberalismo, flexibilização de valores morais. Comportamentos exploratórios (deseja experimentar), criativas, curiosas, aventureiras, sonhadoras, vivenciam as emoções de forma mais intensa, não gostam de rotina, gostam de mudanças recorrentes de visual, de ambiente, etc. Baixos níveis de abertura = tradicional conservadoras, rígidas, pouco criativas, menos habilidades artísticas.

5. Realização

Motivação do individuo para o sucesso.

Subfatores: competição, ponderação e prudência / empenho.

Altos níveis de realização: perseverança, capacidade de perseguir um objetivo mesmo quando as condições não são favoráveis, tendencia a organização, pontualidade, para alcançar objetivos futuros conseguem abrir mão de vontades do presente, precisam de metas e tarefas, conseguem trabalhar muito bem em equipe, autoconfiante, detalhistas, tem um bom controle de impulsos.

Resumindo...

• A junção desses 5 fatores é que vai resultar na sua personalidade.
• Mesmo que 2 pessoas tenham predominância dos mesmos fatores será em porcentagem diferentes por isso cada ser é único. 
• Não tem "bom ou ruim" - tudo pode ser trabalhado em psicoterapia pra usar a seu favor de forma mais adaptativa, conforme algum traço é extremo = Transtorno de Personalidade. 
• Personalidade antissocial: extremo oposto da amabilidade - manipulação, insensibilidade, desonestidade, hostilidade, impulsividade maior. 
• Personalidade esquiva/evitativa: extremo oposto da sociabilidade (foge de estar com as pessoas), extremo oposto da extroversão (foge da intimidade).
• Personalidade Borderline: extremo oposto do neuroticismo, extremo oposto da agradabilidade. 
• Personalidade narcisista: extroversão excessiva. 

Aplicando...

A si mesmo (identidade/autodirecionamento)

Ao outro (empatia, intimidade)

Como é feita uma avaliação de personalidade? (bateria fatorial. Personalidade - teste aplicado por psicólogos).

Para que serve? 

Para avaliar os traços adaptativos / desadaptativos etc.

Para poder auxiliar o paciente no processo psicoterapeutico. 

Empresas: avaliação de personalidade para colocar / realocar / selecionar candidato para alguma vaga.

Orientação profissional.

Fonte: EME Doctors - Pós-Graduação em Psiquiatria.

Aula dada pela Dra. Andrea Nolli Malluta

Emergências Psiquiátricas

 Emergências Psiquiátricas

São alterações agudas do pensamento, humor, comportamento ou relações pessoais que requerem intervenção médica imediata com possibilidade de evolução rápida para um resultado deletério, inclusive com risco de alto ou hetero agressão. 

Correspondem a 6 - 10% de todas as visitas ao setor de emergências.

Agitação Psicomotora 

É uma atividade motora associado a um sentimento de tensão interna: caraterizada por fala provocativa e ameaçadora, tensão muscular, hiperatividade, impaciência, desconfiança. Muitas vezes apresentam comportamento violento e alteração do nível de consciência. É necessário ser rápido para investigar a etiologia do quadro de agitação, risco de violência, para poder intervir e que este paciente não cause dano a si e a outras pessoas.

• Atendimento de Emergência: Realizar diagnostico sindrômico, excluir outras condições médicas, exclusão do uso de substancias psicoativas.
• Investigação Clinica: Investigar outras condições médicas ou de rotina analisando ocorrência de sinais e sintomas físicos imediatamente ou concomitantemente às manifestações psiquiátricas. manifestações sintomatológicas, atípicas, idade de inicio atípica ou por uma ma resposta ao tratamento medicamento inicial.
• Exclusão do uso de substancias psicoativas: comorbidade frequente. Para a manifestação psiquiátrica ser considerada primaria necessita o período de pelo menos 1 mês entre a interrupção do uso da substancia e inicio dos sintomas psiquiátricos. Exames de triagem para maconha e cocaína independentemente da historia de uso de substancias psicoativas.
• Exames de triagem: hemograma completo, glicemia de jejum, eletrolitos, avaliação da função renal (ureia e creatinina), função hepática (transaminases, tempo de atividade de protrombina), função tireoidiana (TSH), screening para doenças imunológicas (fator antinuclear). sorologia para HIV e sífilis, exame de neuroimagem cerebral. 

Manejo da Agitação Psicomotora - ambiental, comportamental e medicamentoso.

• Ambiental: Instituição de protocolos e rotinas para manejo de paciente agitado ou violento, treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento, disponibilidade de equipe de segurança, organização do espaço físico destinado ao atendimento: retirada de objetos que possam ser usados como armas, fácil acesso à porta, sistema de alarme, atendimento precoce e com privacidade, observação continua de outros membros da equipe, redução de estímulos externos, afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente.
• Comportamental: Evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, manter alguma distância física, evitar fazer anotações, apresentar-se e apresentar outros membros da equipe, falar pausadamente, mas firme, realizar perguntas claras e diretas, ter alguma flexibilidade na condução da entrevista, mas sem barganhas, colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora, não fazer ameaças ou humilhações, não confrontar, estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras, assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.
• Contensão física: Antes ou depois da medicação, agressividade, risco de ferimento em alteração do nível de consciência. É realizada tentando primeiramente a abordagem verbal, informando o paciente, precisando de 5 pessoas para a contensão, tendo a medicação pronta para ser administrada. Conter com faixas resistentes em posição lateral com cabeça elevada, observando sinais vitais e nível de consciência de meia em meia hora.
• Medicamentoso: Evitar sedação excessiva mas tendo em vista os seguintes objetivos: tranquilizar o paciente mais rapidamente possível, reduzir riscos de auto e heteroagressividade, permitir a continuidade da investigação e da abordagem terapêutica. Usar Antipsicóticos, benzodiazepínicos, associação dessas medicações. 
• Antipsicóticos  
• Baixa potencia (clorpromazina) - não é uma escolha pois é uma medicação pouco segura que causa sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas, diminui o limiar convulsivo. 
• Alta Potencia (haloperidol - VO ou IM) - É preconizado pois tem baixa incidência de sedação excessiva, pouca hipotensão, baixa propensão ao efeito quinidina-like (menor probabilidade de arritmias cardíacas), menor efeito na redução do limiar convulsivo. O seu uso EV pode ser usado mas aumenta o risco de provocar prolongamento do intervalo QT, hipotensão, taquicardia, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas. Caso necessário, faz-se imprescindivelmente a monitorização continua do eletrocardiograma, sendo importante também, avaliar riscos modificáveis (eletrolitos) e não modicáveis, que predispõem tais alterações cardíacas.
• Nova Geração (Aripiprazol, Olanzapina) - É preconizado nos EUA por possuir disponibilidade EV, menos efeitos extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e síndrome neuroléptica maligna. 
• Benzodiazepínicos - Predispõe a depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia e desinibição paradoxal. Evitar o seu uso em intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou opioides e quando a função respiratória estiver prejudicada ou com suspeita de TCE. 
• Diazepam - VO ou EV - uso intramuscular do diazepam pode levar a uma absorção errática da droga.
• Lorazepam - VO
• Midazolam - Rápido início de ação, meia vida curta, associar com outras drogas de meia vida mais longa.
• Reavaliação: Após 30 minutos da abordagem inicial, havendo necessidade de medicação adicional, deve ser mantida a mesma droga (ou combinação de drogas), na mesma dose inicial - 3 vezes.

Suicídio

Índices mais altos na Europa - 14,1 seguida pelo sudoeste asiático, com 12,9 suicídios por 100 mil habitantes. 

Américas: 9,5 por 100 mil - Brasil 6,3

África: 8,/ a cada 100 mil.

Cuidar com distorções associadas a subnotificação. 

Métodos mais comuns - enforcamento, envenenamento por pesticidas e uso de armas de fogo.

Características Psicopatológicas

Ambivalência - urgência de sair da dor de viver e um desejo de viver.

Impulsividade - ato impulsivo pode ser desencadeado por eventos negativos do dia a dia.

Rigidez de pensamento - pensar fixa e drasticamente no suicídio como a unica forma de sair dos problemas. 

Fatores de Risco

• Tentativas anteriores
• Presença de doença mental, principalmente depressão.
• Depressão grave
• Psicose
• Agitação
• Ansiedade grave
• Insonia
• Perda recente
• Crise pessoal ou causa para vergonha
• Família com histórico de suicídio.
• Solteiro   

• Sem religião

• Sexo masculino
• Idade avançada e adolescente
• Doença crônica / grave 
• Falta ou perda de apoio social
• Encarceramento
• Trabalhadores da área de saúde

MNEMÔNICO SAD PERSONS

S Sexo Masculino - 1 

A Idade ("Age) - 1

D Depressão Sim - 1

P Tentativa Prévia Sim - 1

E Abuso Etilico Sim - 1

R Perda de pensamento Racional Sim - 1 

S Falta de Suporte Social Sim- 1 

O Plano Organizado Sim - 1

N Solteiro ("No Spouse") Sim - 1 

S Doença ("Sickness") Sim - 1

Transtornos Mentais e Suicídio - 90 a 98% das pessoas que cometeram suicídio apresentavam um ou mais diagnósticos psiquiátricos. Transtorno de humor correspondem a 20-35% dos suicídios. 10 a 19% dos pacientes deprimidos cometem suicídio.

Condutas em paciente suicida

Boa avaliação do estado mental - juízo critico do paciente diante da própria situação.

Avaliação da condição clinica geral

Segurança em local e circunstâncias adequadas.

Estabelecimento de um suporte social adequado. 

Avaliação do Risco Suicida

Verificar o suporte social e familiar, caracterização da tentativa de suicídio, verificar se foi planejado ou por impulso e o histórico médico (historia de doença crônica e psiquiátrica).

• Suporte social - Verificar com quem mora (familiares, amigos, sozinho, instituição), tem filhos, características do relacionamento com eles. Tem renda pessoal e como se sustenta, profissão, ocupação, desemprego, ultimo emprego, religião e o tipo de religião, pratica religiosa, habito de frequência, atividades sociais e de lazer (se sim, descrever).
• Características da tentativa de suicídio -  método utilizado (medicações, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitação de local elevado, etc). Comunicou a intenção suicida antes da tentativa (não comunicou, comunicação duvidosa, comunicação clara). Tomou precauções para evitar que alguém o impedisse (nenhuma precaução, precauções duvidosas, precauções claras). Verificar se tomou precauções para que alguém o encontrasse após a tentativa, buscou ativamente ajuda após a tentativa e se tem tentativas anteriores, se sim, qual método foi utilizado.
• Histórico Médico - tratamento psiquiátrico atual, presença de condição de saúde dolorosa ou incapacitante, uso atual de substancias psicoativas, estressores psicossociais atuais, histórico de suicídio na família, avaliação do quadro psiquiátrico atual.  

Gravidade de Risco

Baixa - ideação suicida sem planejamento específico e com baixa intencionalidade.

Média - Planos suicidas factíveis, mas o paciente projeta a ação no futuro.

Alta - Planejamento claro e intencionalidade de levar a cabo o suicídio nas próximas horas ou dias.

Gravidades da tentativa

Quanto ao método - Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilações, disparos, arma branca.

Não Violento: intoxicação voluntaria de substancias, intoxicação de gases tóxicos. 

Quanto a gravida ou letalidade - grau de impulsividade, planejamento, danos médicos, possibilidade de escape da tentativa. 

Internação

• Paciente psicótico
• Tentativa violenta, quase letal ou premeditada
• Precauções foram feitas para dificultar o resgate ou descobrimento
• Persistência do plano ou a clara presença de intenção
• Paciente com remorso de estar vivo ou sem remorso de ter tentado suicídio.
• Paciente do sexo masculino, com mais de 45 anos de idade, com doença psiquiátrica de inicio recente, com pensamentos suicidas.
• Paciente com limitação do convívio familiar, suporte social precário, incluindo perda da condição socioeconômica. 
• Comportamento  impulsivo persistente, agitação grave, pouca critica ou recusa evidente de ajuda.
• Paciente com mudança do estado mental devido a alteração metabólica, toxica, infecciosa ou outra etiologia que necessita de pesquisa da causa clinica.
• Na presença de ideação suicida com plano especifico de alta letalidade, alta intencionalidade suicida.

Tratamento ambulatorial

• O evento envolvendo o suicídio foi uma reação a eventos precipitantes (ex. fracasso em uma prova, dificuldades em relacionamentos), particularmente se a visão do paciente sobre sua dificuldade tenha mudado após sua vinda ao serviço de emergência. 
• Plano, método, e intenção com baixa letalidade.
• Paciente com suporte familiar e psicossocial estáveis.
• Paciente é capaz de colaborar com recomendações para o acompanhamento ambulatorial, mantendo contato com seu médico, apresentando condições para um tratamento continuo ambulatorial.