Emergências Psiquiátricas

 Emergências Psiquiátricas

São alterações agudas do pensamento, humor, comportamento ou relações pessoais que requerem intervenção médica imediata com possibilidade de evolução rápida para um resultado deletério, inclusive com risco de alto ou hetero agressão. 

Correspondem a 6 - 10% de todas as visitas ao setor de emergências.

Agitação Psicomotora 

É uma atividade motora associado a um sentimento de tensão interna: caraterizada por fala provocativa e ameaçadora, tensão muscular, hiperatividade, impaciência, desconfiança. Muitas vezes apresentam comportamento violento e alteração do nível de consciência. É necessário ser rápido para investigar a etiologia do quadro de agitação, risco de violência, para poder intervir e que este paciente não cause dano a si e a outras pessoas.

• Atendimento de Emergência: Realizar diagnostico sindrômico, excluir outras condições médicas, exclusão do uso de substancias psicoativas.
• Investigação Clinica: Investigar outras condições médicas ou de rotina analisando ocorrência de sinais e sintomas físicos imediatamente ou concomitantemente às manifestações psiquiátricas. manifestações sintomatológicas, atípicas, idade de inicio atípica ou por uma ma resposta ao tratamento medicamento inicial.
• Exclusão do uso de substancias psicoativas: comorbidade frequente. Para a manifestação psiquiátrica ser considerada primaria necessita o período de pelo menos 1 mês entre a interrupção do uso da substancia e inicio dos sintomas psiquiátricos. Exames de triagem para maconha e cocaína independentemente da historia de uso de substancias psicoativas.
• Exames de triagem: hemograma completo, glicemia de jejum, eletrolitos, avaliação da função renal (ureia e creatinina), função hepática (transaminases, tempo de atividade de protrombina), função tireoidiana (TSH), screening para doenças imunológicas (fator antinuclear). sorologia para HIV e sífilis, exame de neuroimagem cerebral. 

Manejo da Agitação Psicomotora - ambiental, comportamental e medicamentoso.

• Ambiental: Instituição de protocolos e rotinas para manejo de paciente agitado ou violento, treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento, disponibilidade de equipe de segurança, organização do espaço físico destinado ao atendimento: retirada de objetos que possam ser usados como armas, fácil acesso à porta, sistema de alarme, atendimento precoce e com privacidade, observação continua de outros membros da equipe, redução de estímulos externos, afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente.
• Comportamental: Evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, manter alguma distância física, evitar fazer anotações, apresentar-se e apresentar outros membros da equipe, falar pausadamente, mas firme, realizar perguntas claras e diretas, ter alguma flexibilidade na condução da entrevista, mas sem barganhas, colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora, não fazer ameaças ou humilhações, não confrontar, estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras, assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.
• Contensão física: Antes ou depois da medicação, agressividade, risco de ferimento em alteração do nível de consciência. É realizada tentando primeiramente a abordagem verbal, informando o paciente, precisando de 5 pessoas para a contensão, tendo a medicação pronta para ser administrada. Conter com faixas resistentes em posição lateral com cabeça elevada, observando sinais vitais e nível de consciência de meia em meia hora.
• Medicamentoso: Evitar sedação excessiva mas tendo em vista os seguintes objetivos: tranquilizar o paciente mais rapidamente possível, reduzir riscos de auto e heteroagressividade, permitir a continuidade da investigação e da abordagem terapêutica. Usar Antipsicóticos, benzodiazepínicos, associação dessas medicações. 
• Antipsicóticos  
• Baixa potencia (clorpromazina) - não é uma escolha pois é uma medicação pouco segura que causa sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas, diminui o limiar convulsivo. 
• Alta Potencia (haloperidol - VO ou IM) - É preconizado pois tem baixa incidência de sedação excessiva, pouca hipotensão, baixa propensão ao efeito quinidina-like (menor probabilidade de arritmias cardíacas), menor efeito na redução do limiar convulsivo. O seu uso EV pode ser usado mas aumenta o risco de provocar prolongamento do intervalo QT, hipotensão, taquicardia, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas. Caso necessário, faz-se imprescindivelmente a monitorização continua do eletrocardiograma, sendo importante também, avaliar riscos modificáveis (eletrolitos) e não modicáveis, que predispõem tais alterações cardíacas.
• Nova Geração (Aripiprazol, Olanzapina) - É preconizado nos EUA por possuir disponibilidade EV, menos efeitos extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e síndrome neuroléptica maligna. 
• Benzodiazepínicos - Predispõe a depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia e desinibição paradoxal. Evitar o seu uso em intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou opioides e quando a função respiratória estiver prejudicada ou com suspeita de TCE. 
• Diazepam - VO ou EV - uso intramuscular do diazepam pode levar a uma absorção errática da droga.
• Lorazepam - VO
• Midazolam - Rápido início de ação, meia vida curta, associar com outras drogas de meia vida mais longa.
• Reavaliação: Após 30 minutos da abordagem inicial, havendo necessidade de medicação adicional, deve ser mantida a mesma droga (ou combinação de drogas), na mesma dose inicial - 3 vezes.

Suicídio

Índices mais altos na Europa - 14,1 seguida pelo sudoeste asiático, com 12,9 suicídios por 100 mil habitantes. 

Américas: 9,5 por 100 mil - Brasil 6,3

África: 8,/ a cada 100 mil.

Cuidar com distorções associadas a subnotificação. 

Métodos mais comuns - enforcamento, envenenamento por pesticidas e uso de armas de fogo.

Características Psicopatológicas

Ambivalência - urgência de sair da dor de viver e um desejo de viver.

Impulsividade - ato impulsivo pode ser desencadeado por eventos negativos do dia a dia.

Rigidez de pensamento - pensar fixa e drasticamente no suicídio como a unica forma de sair dos problemas. 

Fatores de Risco

• Tentativas anteriores
• Presença de doença mental, principalmente depressão.
• Depressão grave
• Psicose
• Agitação
• Ansiedade grave
• Insonia
• Perda recente
• Crise pessoal ou causa para vergonha
• Família com histórico de suicídio.
• Solteiro   

• Sem religião

• Sexo masculino
• Idade avançada e adolescente
• Doença crônica / grave 
• Falta ou perda de apoio social
• Encarceramento
• Trabalhadores da área de saúde

MNEMÔNICO SAD PERSONS

S Sexo Masculino - 1 

A Idade ("Age) - 1

D Depressão Sim - 1

P Tentativa Prévia Sim - 1

E Abuso Etilico Sim - 1

R Perda de pensamento Racional Sim - 1 

S Falta de Suporte Social Sim- 1 

O Plano Organizado Sim - 1

N Solteiro ("No Spouse") Sim - 1 

S Doença ("Sickness") Sim - 1

Transtornos Mentais e Suicídio - 90 a 98% das pessoas que cometeram suicídio apresentavam um ou mais diagnósticos psiquiátricos. Transtorno de humor correspondem a 20-35% dos suicídios. 10 a 19% dos pacientes deprimidos cometem suicídio.

Condutas em paciente suicida

Boa avaliação do estado mental - juízo critico do paciente diante da própria situação.

Avaliação da condição clinica geral

Segurança em local e circunstâncias adequadas.

Estabelecimento de um suporte social adequado. 

Avaliação do Risco Suicida

Verificar o suporte social e familiar, caracterização da tentativa de suicídio, verificar se foi planejado ou por impulso e o histórico médico (historia de doença crônica e psiquiátrica).

• Suporte social - Verificar com quem mora (familiares, amigos, sozinho, instituição), tem filhos, características do relacionamento com eles. Tem renda pessoal e como se sustenta, profissão, ocupação, desemprego, ultimo emprego, religião e o tipo de religião, pratica religiosa, habito de frequência, atividades sociais e de lazer (se sim, descrever).
• Características da tentativa de suicídio -  método utilizado (medicações, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitação de local elevado, etc). Comunicou a intenção suicida antes da tentativa (não comunicou, comunicação duvidosa, comunicação clara). Tomou precauções para evitar que alguém o impedisse (nenhuma precaução, precauções duvidosas, precauções claras). Verificar se tomou precauções para que alguém o encontrasse após a tentativa, buscou ativamente ajuda após a tentativa e se tem tentativas anteriores, se sim, qual método foi utilizado.
• Histórico Médico - tratamento psiquiátrico atual, presença de condição de saúde dolorosa ou incapacitante, uso atual de substancias psicoativas, estressores psicossociais atuais, histórico de suicídio na família, avaliação do quadro psiquiátrico atual.  

Gravidade de Risco

Baixa - ideação suicida sem planejamento específico e com baixa intencionalidade.

Média - Planos suicidas factíveis, mas o paciente projeta a ação no futuro.

Alta - Planejamento claro e intencionalidade de levar a cabo o suicídio nas próximas horas ou dias.

Gravidades da tentativa

Quanto ao método - Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilações, disparos, arma branca.

Não Violento: intoxicação voluntaria de substancias, intoxicação de gases tóxicos. 

Quanto a gravida ou letalidade - grau de impulsividade, planejamento, danos médicos, possibilidade de escape da tentativa. 

Internação

• Paciente psicótico
• Tentativa violenta, quase letal ou premeditada
• Precauções foram feitas para dificultar o resgate ou descobrimento
• Persistência do plano ou a clara presença de intenção
• Paciente com remorso de estar vivo ou sem remorso de ter tentado suicídio.
• Paciente do sexo masculino, com mais de 45 anos de idade, com doença psiquiátrica de inicio recente, com pensamentos suicidas.
• Paciente com limitação do convívio familiar, suporte social precário, incluindo perda da condição socioeconômica. 
• Comportamento  impulsivo persistente, agitação grave, pouca critica ou recusa evidente de ajuda.
• Paciente com mudança do estado mental devido a alteração metabólica, toxica, infecciosa ou outra etiologia que necessita de pesquisa da causa clinica.
• Na presença de ideação suicida com plano especifico de alta letalidade, alta intencionalidade suicida.

Tratamento ambulatorial

• O evento envolvendo o suicídio foi uma reação a eventos precipitantes (ex. fracasso em uma prova, dificuldades em relacionamentos), particularmente se a visão do paciente sobre sua dificuldade tenha mudado após sua vinda ao serviço de emergência. 
• Plano, método, e intenção com baixa letalidade.
• Paciente com suporte familiar e psicossocial estáveis.
• Paciente é capaz de colaborar com recomendações para o acompanhamento ambulatorial, mantendo contato com seu médico, apresentando condições para um tratamento continuo ambulatorial.