Aspectos Neuropsiquiátricos do HIV

 Ate o fim de 2018, havia em torno de 37,9 milhões de pessoas em todo o mundo vivendo com HIV. 

1,7 milhão de novas infecções.

770.000 de pessoas morreram de doenças relacionadas a AIDS. 

O Brasil registrou 44 mil novos casos em 2010. Em 2018, esse numero foi de 53 mil.

Aspectos do Virus HIV

O HIV é um retrovírus - vírus da leucemia humana de células T (HTLV)

Existem 2 tipos de HIV: 

• HIV-1 (Principal agente da maioria das doenças relacionadas ao vírus)
• HIV-2 (as infecções da Africa estão crescendo).

O HIV está presente no sangue, no semen, nas secreções cervicais e vaginais; porém em baixíssima frequência na saliva, nas lágrimas, no leite materno e no LCS dos indivíduos infectados.

O vírus é transmitido por meio do ato sexual, pela transfusão de sangue contaminado ou compartilhado de seringas e ou acessos.

Após a infecção pelo HIV, a AIDS se desenvolve no prazo de 8 a 11 anos, apesar de que esse tempo esteja aumentando devido ao tratamento ja no inicio do diagnóstico. Quando uma pessoa é infectada, o vírus se instala principalmente nos linfócitos T4 (helper), denominados CD4+.

Os testes convencionais sorológicos usam sangue, e o teste rápido usa uma amostra oral. Os dois testes são específicos e tem sensibilidade de 99,9%. A soroconversao ocorre normalmente de 6 a 12 semanas após a infecção, embora, em casos raros, possa levar de 6 a 12 meses. O exame pode vir falso negativo se solicitado na janela de soroconversao. 

Características Clínicas NAO neurológicas

Aproximadamente 30% dos infectados experimentam uma síndrome gripal de 3 a 6 semanas após contato.

A maioria não percebe os sintomas de imediato, nem logo após a infecção.

A infecção mais comum nos indivíduos portadores de AIDS é Pneumocystis carinii.

Os aspectos clínicos não neuropsiquiátricos, como pneumonia, hipoxemia e outras infecções oportunistas, podem ocasionar funcionamento cerebral inadequado e impactos psicológicos, como piora do humor e ansiedade. 

Transtornos Cognitivos relacionados ao HIV

As principais alterações neurocognitivas são, transtorno neurocognitivo de intensidade leve a moderado e demência associada a infecção por HIV. O vírus do HIV tem alta afinidade pelo sistema nervoso central, levando principalmente a lesão subcortical levando a alterações cognitivas e quadro demencial.

• Transtornos Cognitivos:  A demencia associada a infecção por HIV, apresenta as características clássicas de outras demências subcorticais. Causam prejuízo a memória, disfunção executiva, lentificacao psicomotora, sintomas depressivos e transtornos de movimento. O paciente pode perceber, incialmente, ligeiros problemas de leitura, compreensão, memória e habilidades matemáticas, mas esses sintomas são sutis e podem passar despercebidos ou ser atribuídos a fadiga e a doença. 
• Síndrome demencial: A instalação da síndrome demencial na infecção por HIV indica prognostico reservado, pois em torno de 50% podem morrer no prazo de 6 meses. A encefalopatia por HIV é caraterizada por funcionamento cognitivo prejudicado e atividade mental reduzida que interfere na funcionalidade. Embora até 40% dos pacientes com HIV/AIDS tenham alguma forma de comprometimento cognitivo, apenas 5 a 10% podem desenvolver a própria demência. 
• Alem da demencia, os pacientes infectados pelo HIV correm o risco de uma ampla gama de de doenças neurológicas: 
• Crise epilética generalizada e focal que frequentemente produz hemiparesia, perda hemissensorial, cortes do campo visual ou disturbio no uso da linguagem. 
• As meningoencefalites fúngicas, virais e microbacterianas são a causa mais comum de disfunção cerebral global e leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfoma primário do SNC.
• A neurotoxoplasmose é responsável pela maioria das apresentações focais na epilepsia induzida pelo HIV. Neurosifilis responsável por alterações comportamentais e cognitivas. 

Há maior risco de depressão e suicídio relacionado a infecção pelo HIV?

Depressão

Aproximadamente 4 a 40% dos pacientes soropositivos satisfazem os critérios para transtornos depressivos. A depressão é mais elevada em mulheres do que homens. 

Obs: Depressão maior é um fator de risco para infecção por HIV: aumento de abuso de substancia, comportamento autodestrutivos, e impulsividade (abuso de substancias). 

A depressão interfere na eficácia e na adesão ao tratamento em indivíduos infectados. 

Portadores de HIV e depressão apresentam maior risco de progressão da doença e morte (maior risco de abandono do tratamento, suicídio, etc). 

Principais mecanismos para maior risco de depressão no HIV: lesão subcortical do cérebro, estresse crônico, agravamento do isolamento social e desmoralização intensa. 

Comportamentos e tentativas suicidas podem aumentar em indivíduos com infecção por HIV e AIDS.

Os fatores de risco de suicídio entre soropositivos: 

• Depressão
• Amigos que morreram do HIV/AIDS
• Descoberta recente e recaídas
• Questões sociais relacionadas a homossexualidade.
• Apoio social e financeiro inadequados
• Presença de demência ou de delirium. 

Mania

No inicio das infecções pelo HIV, 1 a 2% dos pacientes podem apresentar episódios maníacos (maniformes).

Após o inicio da AIDS, 4 a 8% dos pacientes apresentam sintomas do polo maníaco.

O aumento da frequência de mania na época do inicio da AIDS esta associado a alterações cognitivas ou demência. 

E considerada uma síndrome maníaca secundaria devido a infecção pelo HIV do SNC.

Nos bipolares, o desenvolvimento de fase de mania pode ocorrer em qualquer estagio da infecção por HIV. 

Quadros maniforme secundários em pacientes com AIDS ocorre com maior frequência em estágios mais tardios da infecção e esta associado a prejuízo cognitivo. 

Na mania secundaria ao HIV, apresenta um perfil clinico um pouco diferente da mania bipolar:

• Apresenta lentificaçao cognitiva ou demencia. 
• Irritabilidade é mais comum do que euforia. 
• A mania em pacientes com AIDS costuma ser bastante grave.
• Mais cronica do que episódica e remissões espontâneas infrequentes.
• Ha recaída com a interrupção do tratamento.

Transtorno de Ansiedade 

Portadores de infecção por HIV sofrem de qualquer dos tipos de transtorno de ansiedade, mais os mais comuns são: Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Pós-traumática e Transtorno Obsessivo compulsivo. 

Transtorno de adaptação com ansiedade ou humor deprimido foi relatado em 5 a 20% dos soropositivos (mais comuns recrutas militares e presidiários). 

Os obsessivos são indivíduos de alto risco que, embora tenham testado negativo e estejam livres da doença, ficam ansiosos quanto a possibilidade de contrair o vírus. 

Alguns se tranquilizam ao obter repetidos resultados negativos dos testes, mas outros não conseguem ser tranquilizados. Seu estado de preocupação pode avançar rapidamente para transtorno de ansiedade generalizada, ataques de pânico, transtorno obsessivo compulsivo e hipocondria. 

Psicose

As estimativas da prevalência de psicose de inicio recente em pacientes com HIV variam de 0,5 a 15%(o que é consideravelmente mais alto do que seria esperado na população em geral).

A psicose relacionada a AIDS foi encontrada com mais frequência em pacientes com transtornos neurocognitivos.

Abuso de substancias

É um vetor primário para a disseminação do HIV.

Abuso de substancias continuo tem implicações graves para pacientes soropositivos. 

O acumulo de sequelas médicas desse abuso crônico pode acelerar o processo de comprometimento do sistema imunológico. 

O uso ativo de substancias esta associado a falta de adesão ao tratamento e a redução do acesso a medicamentos antirretrovirais. 

Antirretrovirais 

• Inibidores da transcriptase reversa (ITRs)
• ITRs análogos de nucleotídeos / nucleotídeos (ITRANs)
• ITRs nao análogos de nucleotídeos (ITRNANs)
• Inibidores da Protease
• Inibidores da Integrase

As principais complicações dos antirretrovirais

O esquema HAART (terapêutica antirretroviral de elevada eficácia), podem causar:

• O tratamento antirretroviral precoce pode prevenir a progressão da demência relacionada ao HIV.
• Complicações neurológicas: mielopatia, neuropatia e dor neuropatica, alterações na cognição e demencia.
• Complicações psiquiátricas: mania, depressão e psicose.

É um desafio para o medico, distinguir, quando possível, entre os sintomas relacionados ao HIV e os efeitos colaterais da HAART.

A zidovudina, um inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo, demonstrou ser eficaz  em altas doses para retardar a progressão da demência da AIDS e pode penetrar na barreira hematoencefálica. Porem, devido a sua potente capacidade de penetração no SNC, é responsável por confusão, agitação e insônia em até 5% ao ano nos indivíduos em uso. Vários relatos de casos documentam episódios de mania associados ao tratamento com zidovudina, mesmo em pacientes sem historia psiquiátrica anterior. 

Nos últimos anos houve uma queda no relato de mania e zidovudina, devido ao uso de doses mais baixas - aproximadamente de 600mg/dia (ou 300mg, duas vezes ao dia) versus as doses de até 2.000mg/dia usadas na era pré-HAART.

Outros efeitos adversos da zidovudina são insônia, mialgia e fortes dores de cabeça. 

Os inibidores da transcriptase reversa sao nucleotídeos (efavirenz, delavirdina e nevirapine) - disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV.

O efavirenz é o mais relacionado a efeitos adversos no SNC (tontura, dor de cabeça, confusão, estupor, diminuição da concentração, agitação, amnésia, despersonalização, alucinações, insônia e sonhos anormais ou vividos). Geralmente, desaparecem em 6 a 10 semanas após o inicio do tratamento, mas para alguns pacientes, os sintomas parecem aumentar a longo prazo. 

Foram observados efeitos psiquiátricos com efavirenz: menos frequente do que as alterações neurológicas mas quando ocorrem sao graves e incluem ansiedade, depressão e ideação suicida. 

Os inibidores da protease podem aumentar os níveis de determinados antipsicóticos: bupropiona, meperidina, benzodiazepinicos e inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRSs). 

A carbamazepina pode diminuir o nível sérico de alguns antirretrovirais, sendo portanto, fundamental a checagem das interações medicamentosas.