Leucemias

Leucemias

Linhagens Mieloide - aguda (45%), crônica (30%)
Linfoide - aguda (15% - mais comum na infância ate 12 a), crônica (10%)
Tricoleucemia - rara (1%)

Grande marco da leucemia aguda
Bloqueio de maturação - clone leucemico de determinada linhagem com acumulação de blastos imaturos na medula óssea. Ao haver esse acumulo os blastos caem na corrente sangüínea e começam a infiltrar órgãos e tecidos.

Grande marco da leucemia crônica
Não ha bloqueio de maturação, as células maduras são produzidas, mas são neoplasicas.

Genese do bloqueio de maturação
Existe mutação genica que expressa a protooncogens levando a alterações citogeneticas (delecoes, inversões, translocacoes, ganho cromossomial).
Fatores de risco para mutações - radiação ionizante, exposição ao benzeno, quimioterapia, anomalias citogeneticas, HTLV 1 (vírus da leucemia linfoma a células V1).
*No Sd. de Down a leucemia eh de 10 a 18 x mais frequente.

Fisiopatologia
Profliferacao do clone leucemico - Blasto - pancitopenia - leucemizacao (invasao) - infiltracao tecidual - hepatoesplenomegalia, SNC, pele.

Na leucemizacao ha um aumento da viscosidade sangüínea (Sd. de leucocitose por blastos na circulação periférica), havendo necessidade de ser realizada leucoforese.

LMA
45% em adultos, idosos.
Subtipos:
M0 - Pior prognostico, indiferenciada nas Stem Cells
M1 - Pior prognostico, diferenciação mínima (mieloide)
M2 - mais frequente, melhor prognostico (mieloblastica)
M3 - a mais sangrante, melhor prognostico (promielocitica aguda)
M4 - hiperplasia gengival, melhor prognostico (mielomonocitica), tem eos. atipica.
M5 - hiperp. gengival, monocitica (monoblasto)
M6 - Pior prognostico, eritroleucemia aguida.
M7 - pior prognostico, relacao com Sd. Down, megacariocitica aguda.

Triade Classica
- Astenia - anemia
- Sangramento - plaquetopenia (petequias)
- Febre - neutropenia - leucocitose por blastos (febre neoplasica por liberacao de pirogenos).

Quadro clinico
Dor óssea, hepatoesplenomegalia, infiltração cutânea (leukemia cutis), clorona (TU de blastos - sarcoma granulocitico), Hiperplasia gengival, coagulação intravascular disseminada, sd leucostase.

Laboratorio
anemia + plaquetopenia, leucometria - variavel (1000 a 400.000)

Como fechar o diagnostico: aspirado + Biopsia de medula ossea ( mais de 20% de blastos) e realizar tipagem para diferenciar mieloide e linfoide.

Diferenca medica entre:
- aspirado: tipagem celular, morfologia celular
- biopsia: identificar celularidade, fibroses, infecções, dcs infiltrativas.

Classificação
Morfologica (blastos, citoquimica), Imunofenotipagem (reconhecimento de proteínas nos linfocitos), Citogenetica (importância na abordagem terapêutica).

Tipagem - blastos mieloides
- morfologia - bastonetes de Auer
- citoquimica - mieloperosidase e Sudan Black
- Imunofenotipagem - CD34, CD33, CD14, CD13
- Citogenetica - delecoes, inversões, hiperploidias.

Citogenetiica - cariotipos mais importantes
t(8:21):M2
t(15:17):M3
inv(16):M4

Piores prognósticos
CD 34, subtipos da "ponta" - PTN, MDR, idoso (CD34 e MDR - proteína resistente a múltiplos quimioterapicos hiperleucocitose).

Tratamento - abordagem - medidas de suporte e terapia especifica.
1. Medidas de Suporte
- transfusao de plaquetas 1U/10kg
se plaquetas menor a 50.000/mm3 mais sangramento em mucosas
<10 .000="" br="" id="ms__id1988" mm3=""> <20 .000="" br="" com="" febre="" id="ms__id1989" infeccao.="" mm3="" ou=""> - Antibioticoterapia
Febre mais neutropenia grave (menor a 500)
enterobacterias mais frequentes G(-) entericos
atb empirico - Cefepime para neutropenia febril (menos de 599 neutrofilos, febre maior a 38 ou 1 pico de 38,3, 2 amostras hemoc antes do atb, aus de resposta inflamatoria importante).
Cefepime - adiciona vancomicina se a febre persiste por mais de 3 dias ou com infecção do sitio ao redor do cateter, celulite ou mocosite. acrescenta anfotericina B se a febre persiste mais de 5 dias. se a cultura sai positiva mantêm o atb por 14 dias e se sai negativa ate paciente estar afebril e com neutrofilos superior a 500 mm/3.

2. Terapia Especifica
- Indução da remissão - ARA-C antraciclina
- Consolidação da remissão
opção 1 - QT (Ara C em altas doses).
opção 2 - transplante alogenico - em presença de critérios de prognostico ruim.
chances de cura 50 a 60%. acido trans-retinoico para o subtipo 3.

LLA
Bloqueio de maduraçao de linfócitos B.
Mais frequente na infância (ate 12 anos) com um pico entre 3 e 4 anos.
Eh o CA mais frequente na infância.
Presença de blasto linfoide.
Subtipos FAB:
L1 - Pre-B, variante infantil mais frequente com 85% de cura.
L2 - variante do adulto, menos frequente com 40% de cura. Pior px.
L3 - Burkitt-like (linfoma de células B com rápida invasão de outros órgãos). Compartilha Linfoma e Leucemia na mesma célula neoplásica.
LLA de células T - tumor do timo, de pior prognostico caracterizado por grandes massas (vírus associado HTLV-1) - síndrome de leucostase.
 
Clinica 
Dor óssea, adenomegalia, febre neoplasica, acometimento de SNC e testículos (Principais sitios de recidiva).
 
Diagnóstico
- Aspirado de MO - reconhecimento do blasto linfóide (tipagem) -

• citoquimica (PAS+) 
• Imunofenotipagem (CD10, CD19, CD20).

- cariotipos de pior prognostico:
t(8;14) - Burkitt.
t(9;22) - cromossomo Philadélfia - mais comum na LMC e pode estar presente na LLA.
t(4;11) - lactente.
 
Suporte Clinico - igual ao da LMA (suporte) e a abordagem quimioterapica se realiza em 4 fases.

LMC 
Granulocitos Neoplasicos
Patogenese
Ocorre um mutação genica no cromossomo Ph em Pht(9:22), o qual coloca o protooncogen C-abl em contato com o genebcr, formando o gene hibrido bcr/abl, produzindo então a tirosina kinase P210 que desrregula a divisão celular (clone neoplasico).

Características importantes da doença
Representa 15% das leucemias
Eh mais comum em adultos (45 a 50 anos)
Mieloproliferatva - ocorre aumento de granulocitos.
Leucocitose com desvio a esquerda + eosinofilia, basofilia
Esplenomegalia em grande monta.
Clone da LMC - cromossomo Phi (bcr/abl)
Granulocitose em diversos estagios de maturação.

Quadro clinico
asiontomatico, se existe infeccao nao eh LMC, existe basofilia, eosinofilia, trombocitose, sindrome de leucostase, e aumento do acido urico.

Evolução
Crise Blastica - leucemia aguda sobre a LMC, principal causa de óbito na LMC.
Aumento maior ou igual a 20% dos blastos na MO ou sangue periférico.

Diagnostico - cromossomo Phi no aspirado (95%), reação leucemoide > 20.000. diferencia da recao leucemoide a FA leucocitaria que na LMC esta diminuida e aumentada na sepse.

Tratamento
Primeira Linha - mesilato de Imatinibe 400 mg/dia ate a remissão completa (75 a 95%), hemograma normal em 3 meses, ausência de Phi em 1 ano, PCR para bcr/abl em 1 ano e meio.
Segunda linha - transplante alogenico de MO cura de 50 a 60%.

LLC
30% das leucemias
Mais frequente em maiores de 65 anos
Presença de linfocito B neoplasico - linfocitose maior a 10 mil
Nao geram plasmocitos - que morrem por infecção bacteriana de repetição.
Possui CD5 (+), plaquetopenia por invasão medular - maior a 30% linfocitos na MO.

Evolução
Sobrevida media - 4 a 5 anos.
Estadiamento de Rai - E0 e E1 (10 anos), E2 (6 anos), E3 e E4 (2 anos si QT)
E0 - somente linfocitose
E1 - adenomegalia
E2 - hepatoesplenomegalia
E3 - anemia
E4 - plaquetopenia

Estadiamento de Binet
Estagio A - Linfocitose com acometimento de menos de 3 cadeias linfoides (cervical, axilar, inguinal, baco ou fígado);
Estagio B - linfocitose com acometimento de mais de 3 cadeias. sobrevida - 7 anos.
Estagio C - anemia menor a 10, plaquetopenia menor a 100, sobrevida - 2 anos. Quimioterapia para aumentar sobrevida - Clorambucil, fludarabina.

TRICOLEUCEMIA
Leucemia de celulas pilosas que acomete mais a homens de idade media, caracterizado por apresentar fibrose na MO (aspirado seco) e por apresentar um curso clinico indolente com aumento da linhagem linfoide (aumento do baco), pancitopenia. Tratamento com clorodeoxiadenosina por 5 dias IV - 90%. Esse medicamento imunosupresor produz apoptose por produzir uma resistência a adenosina diseminada.