Edema Agudo de Pulmão (Resumo Geral)

Edema pulmonar é o acúmulo de fluido nos pulmões. Leva a dificuldades nas trocas gasosas ( O2 e CO2 ) e a insuficiência respiratória. 

Causas: IAM, Insuficiencia aórtica aguda, insuficiencia mitral aguda, estenose mitral, HAS, hipertensão renovascular, taquiarritimias/Fibrilacão atrial, sepse, anemia, febre, tireotoxicose, neurogênico.

Quadro Clínico: Dispnéia súbita e intensa, tosse, cianose de extremidades, sudorese, taquicardia e confusão mental. Tiragem intercostal, taquidispneia, estertores pulmonares no ápice, bilateralmente.

Abordagem

Emergencia - O2 suplementar, monitorização e acesso venoso.

Exames - ECG, marcadores de isquemia, ventilação não invasiva, intubação se nao há melhora.

Diuréticos de alça - vasodilatação venosa para eliminar excesso de líquido.

Vasodilatadores - Nitroprusiato e Nitroglicerina (se isquemia).

Morfina - alivio da dispneia e e vasodilatação.

Resposta terapêutica - Melhora rápida do EAP e em seguida tratar a causa de base.

Diagnóstico

Sinais	Cardiogênicos	Não cardiogênicos
Área Cardiaca	Normal ou aumentada	Normal
Distribuição vascular no Rx	Balanceada ou invertida	Balanceada
Edema	Central	Periférico
Derrame Pleural	Presente	Geralmente ausente
Linhas septais	Presente	Geralmente ausente
Broncograma aéreo	Geralmente ausente	Geralmente presente
BNP	Elevado	Pouco alterado

Tratamento

Métodos Anticonceptivos

Fisiologia Menstrual

Eixo Hipotálamo - Hipófise - liberação de gonadrotofinas de maneira pulsátil, respeitando pulsos de GnRH.

FSH - Fase folicular inicial - desenvolvimento de oocitos.

LH - Pico desencadeia ovulação

Estradiol sobe junto com o FSH quando o folículo se desenvolve (transformação na camada granulosa por androgênios vindos da TECA - que absorve colesterol da circulação, se transforma e produz androstenediona e estrona) que são difundidos para esta camada estimulados pela aromatase e produz os estrogênios dos quais o principal é o estradiol que começa a ser produzido em maior quantidade e sobe na circulação periférica quando este atinge um pico (36 horas antes da ovulação). Esse pico de estradiol leva a um feedback positivo na hipófise, liberando assim o pico de LH, sendo este o principal fenômeno da ovulação, promovendo a maturação do óvulo para que seja liberado após  a rotura do folículo por liberação de enzimas que lisam sua parede. O ovulo expulso do folículo migra até a trompa para que seja capturado, transformando-se em corpo lúteo, o qual produz progesterona e estrogênio.

Endométrio

Fase proliferativa - logo depois da descamação na menstruação, começa a proliferar o número de celulas endometriais as custas do aumento do estradiol.

Fase secretora - Depois do pico de LH existe uma alteração onde essas células ficam ricas em glicogênio com uma maior atividade secretora.

Qual o melhor método?

1.       Disponibilidade

2.       Custo

3.       Eficácia

4.       Riscos para a saúde

5.       Gestação não planejada

6.       Envolvimento do casal

Métodos Disponíveis

·         Métodos Comportamentais - impacto direto no dia a dia da atividade do casal (coito interrompido)

·         Métodos de Barreira - Camisinha, diafragma.

·         Métodos hormonais orais - pílulas anticoncepcionais

·         Métodos hormonais não orais - injetável, anel vaginal, adesivos, implante subcutâneo

·         DIU

·         Contracepção de emergência

·         Métodos definitivos ou cirúrgicos - laqueadura tubária, vasectomia.

Critérios de Elegibilidade

Categoria 1 - Condição para a qual não há restrição ao uso do método contraceptivo. Utilizar em quaisquer circunstâncias.

Categoria 2 - vantagens do método superam os riscos. Utilizar de modo geral.

Categoria 3 - Riscos comprovados ou teóricos geralmente superam as vantagens do método. Não recomendar o método a menos que seja o único disponível.

Categoria 4 - Representa risco de saúde inaceitável caso seja utilizado. Não utilizar o método.

Descrição dos Métodos

Métodos Comportamentais

Abstinência sexual

Calendário (tabelinha) - abstinência sexual periódica, durante período fértil. Condições:

·         Ter ciclos menstruais regulares (25 a 35 dias)

·         Anotar 6 ciclos

·         Ciclo mais longo em dias. Ex: 32

·         Clico mais curto em dias. Ex: 28

·         Utilizar a regra: Ciclo mais longo subtrai 11 e ciclo mais curto subtrai 18. Ex: 32 - 11 = 21, 28 - 18 = 10. Dias férteis: Décimo ao Vigésimo primeiro.

Coito interrompido - Tira a espontaneidade da relação sexual, chance de problemas de disfunção sexual.

Temperatura basal - Efeito termogênico da progesterona no hipotálamo quando ocorre o pico do LH. Tomar temperatura oral ou vaginal pela manhã (subida de 0,5 graus). Eficaz para facilitar concepção.

Ducha vaginal pós-coito - teoricamente diminui a possibilidade da gestação, pode dar um efeito reverso.

Amamentação + Amenorreia - 6 semanas pós-parto (45 dias de puerpério), não há ovulação. Prolactina leva à anovulação pelo hiperprolactinemia no puerpério desde quando amamentação exclusiva.

Métodos de Barreira

Diafragma - concha no colo do útero que para ser eficaz deve estar absolutamente justa ao colo. Colocar 1 hora da relação e retirar 6 horas depois.

Camisinha - Grande vantagem deste método é a proteção contra DST menos contra o HPV que pode chegar a ser transmitido mesmo com o uso da camisinha.

Espermicida - Gel colocado sobre uma esponja.

Métodos Hormonais Orais

Pílula de Progesterona - normalmente uso contínuo. Indicado na amamentação e pacientes com risco tromboembólicos. Pode induzir amenorreia por ter dupla ação: espessamento do muco cervical e atrofia endometrial, impedindo que haja a fase proliferativa.

Pílulas combinadas - Estrogênio + Progesterona. Monofásicas - todos comprimidos tem a mesma dose em todo o ciclo. Composição: Etinil-Estradiol sintético. Quanto mais estrogênio, mais propensão a riscos tromboembólicos, doenças mamárias. Bifásicas - aumento da dose conforme o dia do ciclo. Indicado a pacientes que não toleram a mesma dose em todo o ciclo e com histórico de spotting e diminuição da libido.

Métodos hormonais não orais

Não sobrecarrega o fígado porque é metabolizado uma única vez.

Usado em pacientes com intolerância gástrica à alimentação e em casos de pacientes que esquecem de tomar as pílulas diariamente. Tem a duração de 3 anos.

Hormônios injetáveis

Uso mensal - Progesterona

Trimestral - acetato de metoxiprogesterona.

Funcionam como hormônios de depósito.

Pets - Adesivos usados por 3 semanas com descanso de 1 semana.

Implante - Progesterona liberada em micro-doses durante 3 anos. funciona como indutor de amenorreia.

Dispositivo Intra-Uterino

DIU de cobre - libera cobre no útero o que diminui a mobilidade dos espermatozoides, mas causam dismenorréia e aumentam o sangramento menstrual.

Localização correta: deve estar localizado acima do colo do útero.

Pode ocorrer fecundação com grande risco de abortamento.

Contraindicações: favorece surgimento de DIP em pacientes com múltiplos parceiros sexuais e que apresentam maiores riscos para ascensão de germens.

DIU de progesterona (Mirena) - Liberação de progesterona local. Associa efeito mecânico do DIU com atrofia endometrial e o espessamento do muco cervical. Não bloqueia a ovulação.

Contracepção de Emergência

Método de Yuzpe com progesterona - Postinor-2, Levonorgestrel. Pode causar disovulia - retardo na ovulação.

Métodos definitivos ou cirúrgicos

Laqueadura Tubária

Indicações (legislação brasileira):

·         Prole Constituída (mínimo 2 filhos) e/ou maiores de 25 anos.

·         Capacidade civil plena

·         Não se faz no ato do parto (tempo mínimo de 6 meses). Na prática se realiza na cesárea do terceiro filho.

Eficácia x Falha dos métodos

	Uso típico (Rotineiro) % de falha	Uso Correto (descrito) % de falha
Sempre Muito Eficazes
Implantes	0,1	0,1
Vasectomia	0,15	0,1
DIU - LNG	0,2	0,1
Injetáveis	0,3	0,3
Injetáveis mensais	0,4	0,1
Esterilização feminina	0,5	0,5
DIU - Cobre	0,8	0,6
Eficazes
LAM (lactação - 6 meses)	2	0,5
Minipílula (progesterona)	3 - 7	0,5
ACOs	2 - 3	0,1
Pouco eficazes
Condons	14	3
Diafragma	20	6
Metodos Comportamentais	20	1 - 9
Condon feminino	21	5
Espermicida	26	6
Nenhum Método	85	85

Classes de Progestágenos

·         Derivados de 17-Hidroxiprogesterona - antiandrogênicos

·         Derivados de 19-Norprogesterona - androgênico.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais hormonais

1.       Bloqueio ovulatório a nível do ovário.

2.       Alteração do espermo-migração e do muco-cervical.

3.       Inibição do FSH e LH a nível hipofisário e hipotalâmico.

4.       Alteração da mobilidade tubária - Epitélio endotubario perde o movimento ciliar de transporte do óvulo até o útero.

5.       Hipotrofia endometrial.

Combinações e dosagens

Estrogênios e progestogênio associados:

Ultra-baixa: 15 mcg de etinil-estradiol.

Baixa: 20 e 30 mcg de estinil-estradiol.

Alta: 50 mcg de etinil-estradiol.

  

Benefícios dos contraceptivos hormonais

·         Evitar uma gravidez

·         Regularização do ciclo menstrual

·         Melhora quadros de dismenorreia

·         Melhora quadro de TPM

·         Redução do risco gestação ectópica, DIP, afecções benignas da mama, neoplasias benignas do útero, neoplasias malignas de ovário e endométrio.

·         Mulheres com histórico de anemia e sangramento abundante.

·         Mulheres com doença crônica que necessitam anticoncepção eficaz.

Contraindicações dos contraceptivos orais combinados

Relativas

·         Risco de tromboembolismo ou histórico de alteração de fatores do risco de tromboembolismo

·         Risco de doença hepática

·         Aleitamento materno

·         Depressão de longa data (combinação de antidepressivos com anticonceptivos)

·         Histórico de cefaleia (enxaqueca com aura).

·         Epilepsia

·         DM

·         HAS

Absolutas

·         Tromboflebite, obstrução coronariana

·         Doença hepática grave

·         CA de mama diagnosticado ou suspeito

·         Gestação ou suspeita.

·         Fumantes há mais de 35 anos (se necessário, usar menor dose possível).

Efeitos Adversos

·         Spotting ou sangramento intermenstruais - Não significam falha no tratamento e sim um efeito fisiológico porque o endométrio nao consegue a epitelização suficiente ocorrendo uma pequena descamação.

·         Amenorreia

·         Aumento de peso

·         Cefaleia

·         Irritabilidade e nervosismo

·         Cloasma

·         Dor e ingurgitamento mamário

·         Acne

·         Náuseas e vômitos

Causas de Spotting - Extremidade de idade reprodutiva, redução exagerada das concentrações de etinil-estradiol, tipo de progestageno.

Consequências - atrapalham o ritmo de vida da mulher levando a uma baixa adesão ao tratamento.

Amniorrexe prematura

Rotura espontanea de membranas amnioticas após a 20 semana de gravidez e antes do inicio do trabalho de parto.

• Menor a 20 semanas - Abortamento inevitável
• 20 a 37 semanas - Prematura

Incidencia

10% de todas as gestações, destas 80% a termo.

Etiologia

Diminuição do colágeno no corion, diminuição do fosfatidilinositol nas membranas e infecção (35%).

Fatores de Risco

Trabalho de parto pré-termo, tabagismo, sangramento genital, incompetência cervical, vaginose bacteriana, útero distendido, procedimentos invasivos, deficiencias nutricionais e doenças maternas como: deficiência de alfa-1-antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehler-Danlos (defeito na síntese do colágeno).

Diagnóstico

Anamnese - 90% - perda em grande quantidade de líquido claro, presença do vérnix.

Métodos laboratoriais - cristalização do muco cervical, determinação do pH vaginal (6,0 a 8,1), detecção da microglobulina do tipo alfa 1 (PAMG-1).

*PAMG-1 - proteína expressa por células da parte decidual da placenta nao comum em secreções vaginais.

Ultrassonografia - Confirmar idade gestacional, estimar o peso fetal e volume do líquido amniotico (oligodrâmnio é indicativo de RPM - Menor a 5 indica mau prognóstico).

Conduta

Intervencionista - indução do parto

Conservadora - início espontâneo do parto

Variam segundo a idade gestacional, condições maternas e experiência do obstetra.

Gestações a termo

Maior a 37 SG - indução de parto com ocitocina

34 a 36 SG - prolongar a gestação aumenta risco de corioamnionite e de sepse neonatal.

24 a 34 SG - conduta conservadora melhora a sobrevida neonatal em 3%, mas aumenta o risco das taxas de ifnecção. Manter até 34 semanas solicitando PCR, hemograma e urocultura. BCP maior a 160 indicativo de infecção intra-amniotica.

Obs. Contraindica conduta conservadora: infecção materna ou fetal, deslocamento prematuro de placenta e óbito fetal.

Conduta Conservadora

Condições: internação da mãe realizando curva térmica. Temperatura maior a 37,8 + taquicardia materna ou fetal indica infecção sendo indicado interrupção da gestação.

Repetir PCR e hemograma a cada 3 dias.

Avaliação fetal - realizar diariamente a carditocografia e US a cada 3 dias para PBF (35 a 80%) e medida da ILA.

Menores de 24 SG

Discutir com a família a possibilidade de indução de parto pelo elevado risco de infecção materna e morte neonatal.

• 57% - trabalho de parto em 1 semana
• 22% - grávidas por mais 1 mês
• 9,7% - parada espontânea da perda de liquido

Menores de 23 SG

Sobrevivência neonatal - 17%

Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus do grupo B

Rastreamento entre 35 e 37 semanas:

• Se positivo - tratamento durante trabalho de parto
• Se desconhecido - tratar se amniorrexe prolongar mais de 18 horas, trabalho de parto pré-termo, febre, bacteriúria ou antecedentes de SGB.

Obs. Tratar com penicilina cristalina 5.000.000 UI EV + 2.000.000 EV a cada 4 horas até o parto.

Se optar por conduta conservadora, colher cultura e se positiva, iniciar tratamento quando entrar em trabalho de parto. Se negativo, tratar se período de latência for superior a 4 semanas.

Uso de Antibióticos

Diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite, embora a mortalidade materna nao seja alterada.

Drogas com melhores resultados: 

• Ampicilina 2g EV cada 6 horas
• Estearato de Eritromicina 250mg cada 6 horas.

Seguidas por: 

• Amoxicilina 500mg cada 8 horas +
• Estearato de eritromicina 333mg VO cada 8 horas por 5 dias.

Obs. Em lugar do estearato de eritromicina uma alternativa é a Azitromicina 1g VO 1 vez ao dia por 3 dias.

Uso de Corticóides

Entre a 24 e 34 SG com ausência de infecção materna e fetal, o uso de corticóides reduz a morbilidade e mortalidade neonatal.

• Betametasona 12mg IM - 2 doses em 24 horas ou
• Dexametasona 6mg IM a cada 12 horas - 4 doses.

Reduz a mortalidade neonatal, hemorragia intraventricular e o risco de enterocolite necrotizante.

Uso de Tocolíticos

Não há evidencias que o uso de tocolíticos prolonguem a gestação, não aumentam o periodo de latencia nem altera a morbidade ou moratalidade neonatal.

Aminoinfusão

24 a 34 SG - aumenta o período de latência, mas não há diferença quanto a morte neonatal por hipoplasia pulmonar. Realizada semanalmente há melhoras em relação a mortalidade neonatal. Se realizada intraparto não apresenta benefícios.

Hemorragias Obstétricas

Hemorragias da Primeira Metade da Gravidez - Sangramento antes de 20 semanas - Trabalho de abortamento.

Sangramento ate 12 semanas - Abortamento Precoce - Anomalia cromossomial (trissomia 16).

Sangramento mais de 12 semanas - Abortamento Tardio - Infecção e Incompetência istmo-cervical (abortamento tardio habitual).

Abortamento Completo

Sangramento/dor - pequeno

Material eliminado - todo

Colo - em involução, fechado

Tamanho uterino - menor

Febre - Ausente

US - Útero vazio

Conduta - sintomático

Abortamento Incompleto

Sangramento/dor - Variável

Material eliminado - Parcial

Colo - Dilatado

Tamanho uterino - menor que o esperado

Febre - Ausente

US - Útero com restos - ecos amorfos

Conduta - curetagem

Abortamento Em Curso ou Inevitável

Sangramento/dor - grande

Material eliminado - variável

Colo - pérvio

Tamanho uterino - variável

Febre - Ausente

US - ovos em via de eliminação

Conduta - curetagem

Abortamento Evitável ou Ameaça

Sangramento/dor - pequeno

Material eliminado - nenhum

Colo - fechado

Tamanho uterino - compatível

Febre - Ausente

US - gravidez em evolução

Conduta - sintomático

Abortamento infectado

Sangramento, dor, colo e útero - Variável

Material eliminado - purulento

Febre - presente

US - restos, liquido, abscesso

Conduta - antibióticos e esvaziamento - Esquema tríplice: Metronidazol, Penicilina e Ampicillina

                                                             Ocitocios e OMIU ou curetagem.

Abortamento Retido

Sangramento/dor - intermitente

Material eliminado - nenhum

Colo - fechado

Tamanho uterino - menor

Febre - Ausente

US - ovo morto retido ou anembrionado

Conduta - ocitocicos e esvaziamento

Imcopetencia Istmo-cervical

Incapacidade do colo de se manter fechado durante a gravidez. Abortamento habitual Tardio.

Diagnostico - medida do canal cervical por ultrassonografia transvaginal - Orifício interno ao externo - menor a 3 cm. (apagamento do canal). Medir em pacientes abortadoras habituais tardias.

Tratamento - Circlagem - Técnica de Mac Donald, Técnica de Aquino Sales - passa o fio 3 voltas.

Sangramento/dor - ausente

Material eliminado - nenhum

Colo - dilatado

Tamanho uterino - esperado

Febre - Ausente

US - herniação de membranas

Conduta - circlagem

Gravidez Ectópica

Mais comum é a tubária (99%) e destas as ampulares.

HCG maior a 1000 com útero vazio.

Metade delas são anembrionadas.

Tratamento da tubária organizada - Metrotexate IM 50 a 100mg.

BCF(+), saco gestacional maior a 3cm e HCG maior a 10.000 contraindica Metrotexate - realizar laparotomia.

Controle de cura - HCG semanal. Se não cair o HCG, repetir o Metrotexate. 3 dosagens sem queda do HCG indica conduta cirúrgica - Salpingectomia ou salpingestomia.

Neoplasia trofoblastica gestacional - Tumor trofoblastico

Trofoblasto anaplásico

Metodo de rastreio - US - Aspecto vesicular (cachos de uva, flocos de neve, nevasca)

Sangramento intermitente, útero em crescimento rápido (maior que o esperado) e hiperemese gravídica (câncer funcionante produtor de HCG) + hipertiroidismo (semelhança do HCG com o TSH).

Sinal patognomônico - Eliminação de vesículas (não é o mais frequente).

Diagnostico - Anatomia Patologica

Tratamento - esvaziamento.

Evolução - Benigna. Sinal de mal prognostico - esvaziamento próximo ao termo - Mola invasora ou coriocarcinoma.

Controle - HCG semanal - 3 semanas. Acompanhamento mensal por 6 meses, evitando gravidez nesse período usando pílula combinada. Rx de tórax mensal enquanto HCG for positivo.

Tumor de sítio placentário - recidiva local. Conduta - Metrotexate ou histerectomia com controle de HCG semanal.

Coriocarcinoma - Metástases ao pulmão, cérebro, vagina, fígado e SNC.

Mal prognostico - Metástase para fígado ou SNC, número de metástases, HCG alto ou tumor grande, idade maior a 39 anos, quimioterapia prévia sem sucesso, resolução próxima ao termo.

Metastase de baixo risco - Metrotexate.

Metastase de alto risco - Poliquimioterapia.

Resposta Endócrina/Metabólica Imunologica ao trauma

Quando o organismo é agredido, ele se mobiliza e responde a essa agressão, lançando glicose na corrente sanguínea, porque o cérebro e as células da ferida operatória se alimentam basicamente de glicose.

A glicose é armazenada no fígado sob forma de glicogênio e na resposta ao trauma ocorre a glicogenolise para que seja lançado na corrente sanguínea. O glicogênio se esgota em 12 horas, então o organismo começa sintetizar glicose a partir de substratos não glicídicos - Proteólise muscular, Lipólise - glicerol e acido graxo (Gliconeogenese hepática).

Impulsos da ferida operatória ou do sítio da lesão são enviados ao hipotálamo que produz CRF que na hipófise produz ACTH e liberado na corrente sanguínea agindo no córtex da suprarrenal, promovendo a síntese e liberação de cortisol. O cortisol produz quebra de proteínas musculares, liberando aminoácidos no músculo que logo vão até o fígado para entrar no processo de gliconeogenese. O cortisol produz também a lipólise e o processo de gliconeogenese hepática.

As catecolaminas, produzidas no sistema nervoso periférico e medula suprarrenal,  se elevam na resposta ao trauma em qualquer situação. Elas estimulam a quebra do glicogênio hepático e a lipolise.

O glucagon (hormônio mais importante no estimulo do processo de gliconeogenese), se eleva, suprimindo níveis de insulina, levando a síntese de glicose.

ADH se eleva para promover reabsorção de água.

Aldosterona se eleva levando a uma tendência no pós operatório a perda corporal de H e alcalose metabólica.

O GH se eleva porque ha um bloqueio na síntese de IGF1, nao exercendo efeitos anabólicos, produzindo  efeitos lipolíticos.

Pós-operatório

Íleo Adinâmico - No pós-operatório as catecolaminas fazem com haja diminuição da peristalse em conjunto com a ação de opióides endógenos.

Oligúria Funcional - Ação da ADH.

Alcalose Mista - Combinação de aldosterona, drenagem nasogastrica, hiperventilação ou dor no pós-operatório.

Aumento da Glicemia - Resposta decorrente a elevação de hormônios contra-insulínicos (cortisol, glucagon, GH, catecolaminas).

Aumento da Temperatura até 37.8 - Resposta dada pela infiltração de células na ferida operatória ou lesão, a maioria monócitos que viram macrófagos e produzem interleucina.

Anorexia - Os macrófagos produzem TNF que levam a uma certa anorexia no pós-operatório.

Balanço Nitrogenado negativo - Catabolismo tecidual - Hipermetabolismo.