Insônia

 Visto como sintoma secundário a outro transtorno por muitos anos, mas, recentemente foi considerada como transtorno em si quando dura mais a 3 meses e quando apresenta sintomas noturno e diurnos. 

Classificação Internacional do Transtornos de Sono (ICSD - terceira edição)

• Dificuldade persistente para início, duração, consolidação ou qualidade do sono
• Adequada oportunidade e circunstância para adormecer
• Prejuízo diurno
• Parte do evento estressor
• Perpetua-se através de mau condicionamento
• Fundamenta-se em associações negativas acerca do sono
• "sintoma" - "transtorno"

Insonia

• Distúrbio de sono mais comum
• Prevalência mundial de 3,9 a 22,1%
• Media de 3 anos
• Remissão de apenas 56% em 10 anos
• Mulher > Homem
• Mais diagnosticada em idosos
• Maior prevalência em menor estado socioeconômico, desempregados, aposentados, perda de cônjuge. 

Critérios Diagnósticos DSM-V

• Insatisfação com qualidade do sono
• Dificuldade de iniciar o sono;
• Dificuldade de manter o sono;
• Despertar precoce. 
• Comprometimento funcional
• Maior ou igual a 3 noites na semana
• Maior ou igual a 3 meses
• Adequada oportunidade para dormir
• Não explicada por outro transtorno do sono, nem por efeitos de substâncias, nem outro transtorno mental ou condição médica. 

Sinais e sintomas

• Quadro clinico variável (altera bastante de uma pessoa para outra);
• Sintomas diurnos e noturnos;
• Componente psicofisiológico da insônia;
• Ruminação de pensamentos;
• Excessiva preocupação com sono e repercussões de noite ruim; 
• Ansiedade e níveis excessivos de alerta somático e cognitivo - insônia paradoxal.
• Sintomas diurnos:
• Fadiga
• Irritabilidade
• Dificuldade na concentração
• Déficit de atenção
• Humor deprimido
• Cefaleia
• Distúrbios gastrointestinais 

Classificação fenotípica

• Período
• Inicial
• Manutenção
• Despertar precoce
• Curso
• Aguda
• Recorrente
• Crônica
• Tempo
• Sono curto
• Sono normal 

Diagnóstico

• Historia Clinica
• Caracterização
• Horários - sono vigília e atividades antes do sono
• Atividades e funcionamento diurno
• Comorbidades
• Sintomas noturnos
• Diário de sono
• Índice de gravidade de insonia
• Exames
• Actigrafia
• Polissonografia

Tratamento Farmacológico

• Avaliar TCC-1
• Insonia com tempo total de sono curto (<6 horas)
• Comorbidades clínicas e psiquiátricas
• Efeito placebo pode atingir até 2/3 dos resultados.

Bases neurofisiológicas

• Antagonismo histaminérgico
• Antagonismo serotoninérgico
• Antagonismo noradrenérgico
• Antagonismo colinérgico
• Agonismo gabaérgico
• Agonismo melatoninérgico

Princípios do Tratamento Farmacológico

• Escolha do fármaco individualizada
• Objetivos do tratamento
• Comorbidades
• Resposta prévia
• Verificar disponibilidade
• Segurança da prescrição
• Preferência do paciente
• Custos
• Avaliação clínica cuidadosa
• Preferência para fármacos com menor efeito sedativo, baixo potencial de dependência e menos efeitos sedativos
• Ajuste de dose conforme gênero e idade
• Manutenção da higiene do sono
• Uso off-lable de medicamentos.

Classes Farmacológicas

• Antidepressivos sedativos - redução na latência do sono, aumentam eficiência do sono, melhora de sintomas depressivos.
• Trazodona - 25 a 100mg - 30 minutos antes de deitar, meia-vida (3 - 6 horas), menor risco de sonolência diurna. Efeitos adversos mais comuns: sedação, tontura, náuseas, vômitos, cefaleia, ganho de peso não relevante, possível aumento de libido.
• Tricíclicos - Amitriptilina e Doxepina. Meia-vida longa (12 - 24 horas). Efeitos adversos mais comuns: sonolência, sedação, xerostomia, hipotensão, inchaço, aumento de apetite, ganho de peso.
• Mirtazapina - 15 a 45mg (doses menores são mais sedativas) - Meia-vida longa (20-40 horas). Efeitos adversos mais comuns: boca seca, constipação, hipotensão, arritmias, ganho de peso.
• Agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos (ASRBz)
• Zolpidem - ingerir ao deitar. Potencial de abuso de dependência. 5 a 10mg (liberação imediata), meia-vida = 0,5  a 3,5 horas. 6,25 - 12,5mg (liberação controlada), meia-vida maior a 3 horas. Efeitos adversos comuns: sonolência, cefaleia, distúrbios gastrointestinais, sonambulismo, pesadelos, confusão mental
• Outros: zopiclona e eszopiclona.
• Benzodiazepínicos - Não recomendado no tratamento da insônia em consensos internacionais. 2 a 21% população crônica. Apresenta risco de dependência e abstinência, meia-vida variável. Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Clobazam, Alprazolam, Midazolam.
• Antipsicóticos - Quetiapina e Olanzapina em doses mais baixas. Tratamento de insônia com comorbidade psiquiátrica. Apresenta risco de efeitos colaterais (metabólicos principalmente).
• Agonista melatoninérgico e melatonina 
• Agomelatina (25 - 50mg), eficaz em pacientes com depressão, efeitos colaterais mais comuns: náusea e tonteiras. 
• Melatonina - Diminuição do tempo de latência para início do sono, mas não do tempo total.
• Antiepiléticos - Efeito hipnótico e ansiolítico. Pregabalina e gabapentina.
• Anti-histamínico - Efeito sedativo, fácil acesso. Prometazina, hidroxizina, difenidramina. 
• Fitoterápicos
• Valeriana - efeito sedativo, bem tolerada, sem evidencia conclusiva.
• Passiflora - segurança no uso, necessita de mais estudos.

Tratamento não farmacológico

3 P's

• Fatores predisponentes
• Fatores perpetuadores
• Fatores precipitantes

Diário de sono, higiene do sono, controle de estímulos, restrição de cama e de sono, técnicas de relaxamento, técnicas cognitivas.