Antipsicóticos

 Psicose

Conceito associado a estigma e medo por ser considerado pejorativamente como "loucura". Caracterizada por apresentar delírios, alucinações, comportamento desorganizado, comprometimento da resposta afetiva havendo, também, distorções graves da realidade.

Transtornos Psicóticos 

• Esquizofrenia
• Transtorno psicóticos induzido por substancias
• Transtorno Esquizofreniforme
• Transtorno Esquizoafetivo
• Transtorno Delirante
• Transtorno Psicótico Breve
• Transtorno Psicótico devido a condição médica geral
• Outros: Mania, Depressão, transtornos cognitivos, doença de Alzheimer. 

Esquizofrenia

Sintomas Positivos

Delírios, alucinações, fala e discurso desorganizado, distorções ou exageros da linguagem e da comunicação, comportamento desorganizado, comportamento catatônico, agitação. 

Sintomas Negativos

Passividade, contato pobre, embotamento afetivo, retraimento emocional, falta de espontaneidade, retraimento social apático, dificuldade no pensamento abstrato, alogia, abulia, anedonia. 

Diagnóstico DSM-V

• 2 ou mais dos seguintes sintomas por um período maior ou igual a 1 mês (ou menos se tratados): Delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, sintomas negativos.
• Disfunção social e ocupacional
• Duração: 6 meses (incluindo pródromos e sintomas residuais)
• Exclusão de outras transtornos psiquiátricos e condições clínicas. 

Epidemiologia

• Prevalência 1% população geral
• Homens > Mulheres
• Homens
• início precoce
• 15 a 20 anos
• pior prognóstico
• Mulheres
• inicio tardio
• 25 a 35 anos
• Risco de vida (causas orgânicas e suicídios)

Fatores de Risco

• Genética, História familiar
• Gravidez após os 40 anos
• Complicações na gestação e no parto
• Uso de substâncias psicoativas (cannabis)
• Menor status econômico
• Menor socialização na infância
• Migração
• Adversidade social

Neurobiologia

Hipótese Dopaminérgica (Receptores D2)

Vias Dopaminérgicas

• Mesolimbica
• Mesocortical
• Córtex pré-frontal dorsolateral
• Córtex pré-frontal ventromedial
• Nigroestriatal
• Tuberoinfundibular
• Tálamo

Mesolímbica

Importante em vários comportamentos emocionais, responsável pelos sintomas positivos da psicose, importante para motivação, prazer e recompensa. NA: abulia, usa de substâncias, aumenta atividade dopaminérgica na esquizofrenia. 

Mesocortical

• Córtex pré-frontal dorsolateral (cognição e função executiva)
• Córtex pré-frontal ventromedial (emoções e afeto)
• Diminui atividade dopaminérgica.

Nigroestriatal

Sistema nervoso extrapiramidal, regulação dos movimentos, normal na esquizofrenia.

Tuberoinfundibular

Inibem a liberação de prolactina, normal na esquizofrenia.

Antipsicóticos de primeira geração - Típicos

• Alta afinidade por D2 e não são seletivos, reduzindo sintomas positivos.
• Realizam bloqueio M1 - efeitos anticolinérgicos, boca seca, constipação.
• Bloqueio H1 - efeitos anti-histamínicos, sonolência e ganho de peso
• Bloqueio alfa-1 - Hipotensão, sonolência

Típicos de Baixa Potência

Necessita de doses mais altas, tem efeitos anti-colinérgicos e anti-histamínicos, antagonismo alfa-1, são mais sedativos.

Típicos de Alta Potência

Necessita de doses mais baixas, menos efeito anticolinérgicos e anti-histamínicos, mais efeitos extrapiramidais pois bloqueiam mais D2.

Antipsicóticos de segunda geração - Atípicos

• Antagonismo D2
• Agonismo parcial D2
• Bloqueio 5HT2a - Redução efeitos colaterais.

Tratamento farmacológico

https://www.scielo.br/j/rbp/a/n8Ts9KHM7qGh9FJgdyCkc9F/?lang=pt (clique no link para ver a imagem).

Antipsicóticos Típicos 

Sedativos (baixa potência)

Clorpromazina, levomepromazina (útil na cefaleia medicamentosa) e tioridazina

Principais efeitos colaterais: boca seca, visão turva, constipação e diminuição da cognição, aumento do peso e sonolência, hipotensão ortostática. 

Clorpromazina

Apresentações: 25 e 100mg / ampola 5ml/25mg / frascos de 20 ml para uso em gotas (1 gota = 1 mg).

Meia vida: 24 horas

Doses terapêuticas: 20 a 1200 mg/dia

Doses usuais: 200 a 800 mg/dia

Doses abaixo de 150 tem mais efeitos sedativos que antipsicóticos. 

Efeitos adversos: No ECG, pode aumentar o intervalo QT, deprimir o segmento ST, podendo ainda ocorrer alterações na condução AV, maior risco de piora das crises convulsivas em epiléticos, risco de hipotensão postural, principalmente em idosos, não deve ser misturada com café, chá, suco de maça, refrigerante do grupo das colas, cerveja sem álcool ou citrato de lítio.

Incisivos (alta potência)

Haloperidol, Pimozida e flufenazina

Aumento do risco de sintomas extrapiramidais

Piora dos sintomas cognitivos e de humor

Haloperidol

Apresentações: comprimidos de 1 e 5mg

Dose usual: 1 - 40 mg/dia, ampolas de 1ml/5mg / frascos com 20ml de 2mg/ml

Meia vida: maior a 24 horas 

O haloperidol decanoato (DEPOT) leva de 3 a 6 meses para estabilização de sua concentração plasmática. 1 ampola equivale a 2,5 mg oral por mês.

Efeitos adversos: Uso deve ser cauteloso em idosos pelo risco de hipotensão postural e parkinsonismo intenso - usar doses menores que as usuais. Esclarecer sobre a ocorrência de efeitos extrapiramidais e seu manejo. Haloperidol liquido não deve ser administrado com café, chá, soro fisiológico ou citrato de lítio. 

Antipsicóticos Atípicos

• Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Lurasidona
• Menor efeito nos sintomas negativos
• Ação comprovada na esquizofrenia
• Ação antimaníaca
• Menos efeitos extrapiramidais
• Bloqueio leve de D2
• Antagonismo de 5HT2a
• Agonismo de 5HT1a

Risperidona

• Atípico em doses baixas
• Convencional em doses altas
• Crianças e adolescentes com sintomas psicóticos
• Autismo: auto e heteroagressão, ataques de cólera
• Combate rápidas mudanças no humor: transtorno bipolar
• Uso na agitação, psicose, agressividade demencial
• Disponível em injeção de depósito (2 semanas)
• Hiperprolactinemia

Apresentações: comprimido de 1, 2, 3mg / solução oral 1mg/ml / administrar 1 a 2 x ao dia / efeitos máximos vistos com doses de 4 a 8mg/dia

Paliperidona - Metabólito ativo da Risperidona, disponível EV.

Clozapina

• Tratamento da esquizofrenia refratária, mania refratária.
• Único eficaz quando os AP convencionais falham
• Único capaz de reduzir o risco de suicídio
• Não causa discinesia tardia (pode tratar) ou pseudoparkinsonismo.

Introdução da Clozapina - aumento de 25mg a cada 2 a 3 dias até 100mg/dia. Depois, 50mg/semana até 300mg/dia (dose alvo inicial). Faixa terapêutica - 300 a 600mg/dia. Risco de convulsão acima de 600mg/dia. Dose máxima 900mg/dia.

Hemogramas: semanais nas primeiras 18 semanas - depois, mensal. 

Risco de agranulocitose, sedação, salivação excessiva, hipotensão, constipação, ganho de peso e aumento cardiometabólico, miocardite.

Olanzapina

• Menos sedativa que a clozapina
• Aumento do risco cardiometabólico
• Melhora do humor (esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão resistente ao tratamento - antagonismo de 5HT2c, 5HT7 e alfa 2.
• Disponível em comprimido, injeção e injeção de depósito (4 semanas).

Apresentações: comprimido de 2,5 5 e 10mg, sublinguais 5 e 10mg , ampola com 10mg, iniciar com 10mg/dia e aumentar 5mg/dia por semana até atingir eficácia desejada, dose máxima (30mg/dia em refratários), mulheres - menor clearance de olanzapina (doses menores). A retirada rápida da medicação pode causar sintomas de rebote ou piora do quadro.

Quetiapina

• Disponível em liberação imediata e prolongada.
• Efeito depende da dose: até 50mg (hipnótico), até 300mg (antidepressivo) e até 800mg (antipsicótico).
• Causa ganho de peso e aumento de risco cardiometabólico.

Apresentações: 25mg, 50mg, 100mg, 200mg e 300mg

Para esquizofrenia iniciar com 25mg 2x ao dia e aumentar até 25-50mg/dia a cada 12 horas até atingir a dose desejada. 

Para mania, iniciar com 50mg 2x ao dia e subir 100mg dia até atingir 400mg/dia.

Ziprasidona

• Pouca ou nenhuma propensão a ganho de peso
• Pouco aumento de risco cardiometabólico
• Administrada 2x/dia com alimentação (ingesta de menos de 500kcal pode resultar em metade da absorção)
• Não causa prolongamento de QT na dose convencional
• Ações antidepressivas.

Apresentação: Capsulas de 40mg e 80 mg. Na esquizofrenia até 200mg. 

Lurasidona

• Efeito antidepressivo
• Efetivo com pouca sedação
• Pouco, ou nenhum, ganho de peso
• Pode haver síndrome extrapiramidal 
• Absorção maior quando administrado com alimentação
• Não prolonga intervalo QT

Apresentação: Cápsulas de 40 e 80mg. Na esquizofrenia até 160mg. Depressão Bipolar: 20 a 60mg (120mg).

Aripiprazol

• Agonista parcial de D2
• Reduz SEP e hiperprolactinemia
• Aprovado em crianças em adolescentes: esquizofrenia (a partir de 13 anos), mania (a partir de 10 anos), irritabilidade e impulsividade (6 a 17 anos).
• Não é sedativo
• Pouca ou nenhuma propensão a ganho de peso
• Pode causar acatisia
• Aprovado como potencializador de ISRS / IRSN

Apresentações: comprimidos de 10,15, 20 e 30mg, Soluçao 1mg/ml. Esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar - 15 a 30mg. Potencializa antidepressivo nas doses de 5 a 10mg. Autismo de 5 a 20mg.

Brexpiprazol 

• Aprovado para esquizofrenia e para tratamento adjunto de depressao resistente.
• Ganho de peso e sedação não são incomuns.
• Pode causar acatisia
• Utilizado no Transtorno Afetivo Bipolar.

Apresentações: comprimidos de 0,5, 1, 2 e 3mg. Esquizofrenia 2 a 4mg. Potencializa antidepressivos na dose de 2mg.

Sulpirida

• Comprimidos de 50 e 200mg
• Esquizofrenia: 400 - 1800mg (dividido em 2 doses)
• Ganho de peso e sedação são comuns
• Pode causar acatisia, hiperprolactinemia e boca seca

Amissulprida

• Comprimidos de 50 e 200mg
• Sintomas negativos: 100 a 300mg
• Sintomas positivos: 600 a 1200mg
• Dividir doses maiores a 400mg
• Sedação é comum
• Ganho de peso não é incomum
• Pode causar síndrome extrapiramidal