Métodos Anticonceptivos

Fisiologia Menstrual

Eixo Hipotálamo - Hipófise - liberação de gonadrotofinas de maneira pulsátil, respeitando pulsos de GnRH.

FSH - Fase folicular inicial - desenvolvimento de oocitos.

LH - Pico desencadeia ovulação

Estradiol sobe junto com o FSH quando o folículo se desenvolve (transformação na camada granulosa por androgênios vindos da TECA - que absorve colesterol da circulação, se transforma e produz androstenediona e estrona) que são difundidos para esta camada estimulados pela aromatase e produz os estrogênios dos quais o principal é o estradiol que começa a ser produzido em maior quantidade e sobe na circulação periférica quando este atinge um pico (36 horas antes da ovulação). Esse pico de estradiol leva a um feedback positivo na hipófise, liberando assim o pico de LH, sendo este o principal fenômeno da ovulação, promovendo a maturação do óvulo para que seja liberado após  a rotura do folículo por liberação de enzimas que lisam sua parede. O ovulo expulso do folículo migra até a trompa para que seja capturado, transformando-se em corpo lúteo, o qual produz progesterona e estrogênio.

Endométrio

Fase proliferativa - logo depois da descamação na menstruação, começa a proliferar o número de celulas endometriais as custas do aumento do estradiol.

Fase secretora - Depois do pico de LH existe uma alteração onde essas células ficam ricas em glicogênio com uma maior atividade secretora.

Qual o melhor método?

1.       Disponibilidade

2.       Custo

3.       Eficácia

4.       Riscos para a saúde

5.       Gestação não planejada

6.       Envolvimento do casal

Métodos Disponíveis

·         Métodos Comportamentais - impacto direto no dia a dia da atividade do casal (coito interrompido)

·         Métodos de Barreira - Camisinha, diafragma.

·         Métodos hormonais orais - pílulas anticoncepcionais

·         Métodos hormonais não orais - injetável, anel vaginal, adesivos, implante subcutâneo

·         DIU

·         Contracepção de emergência

·         Métodos definitivos ou cirúrgicos - laqueadura tubária, vasectomia.

Critérios de Elegibilidade

Categoria 1 - Condição para a qual não há restrição ao uso do método contraceptivo. Utilizar em quaisquer circunstâncias.

Categoria 2 - vantagens do método superam os riscos. Utilizar de modo geral.

Categoria 3 - Riscos comprovados ou teóricos geralmente superam as vantagens do método. Não recomendar o método a menos que seja o único disponível.

Categoria 4 - Representa risco de saúde inaceitável caso seja utilizado. Não utilizar o método.

Descrição dos Métodos

Métodos Comportamentais

Abstinência sexual

Calendário (tabelinha) - abstinência sexual periódica, durante período fértil. Condições:

·         Ter ciclos menstruais regulares (25 a 35 dias)

·         Anotar 6 ciclos

·         Ciclo mais longo em dias. Ex: 32

·         Clico mais curto em dias. Ex: 28

·         Utilizar a regra: Ciclo mais longo subtrai 11 e ciclo mais curto subtrai 18. Ex: 32 - 11 = 21, 28 - 18 = 10. Dias férteis: Décimo ao Vigésimo primeiro.

Coito interrompido - Tira a espontaneidade da relação sexual, chance de problemas de disfunção sexual.

Temperatura basal - Efeito termogênico da progesterona no hipotálamo quando ocorre o pico do LH. Tomar temperatura oral ou vaginal pela manhã (subida de 0,5 graus). Eficaz para facilitar concepção.

Ducha vaginal pós-coito - teoricamente diminui a possibilidade da gestação, pode dar um efeito reverso.

Amamentação + Amenorreia - 6 semanas pós-parto (45 dias de puerpério), não há ovulação. Prolactina leva à anovulação pelo hiperprolactinemia no puerpério desde quando amamentação exclusiva.

Métodos de Barreira

Diafragma - concha no colo do útero que para ser eficaz deve estar absolutamente justa ao colo. Colocar 1 hora da relação e retirar 6 horas depois.

Camisinha - Grande vantagem deste método é a proteção contra DST menos contra o HPV que pode chegar a ser transmitido mesmo com o uso da camisinha.

Espermicida - Gel colocado sobre uma esponja.

Métodos Hormonais Orais

Pílula de Progesterona - normalmente uso contínuo. Indicado na amamentação e pacientes com risco tromboembólicos. Pode induzir amenorreia por ter dupla ação: espessamento do muco cervical e atrofia endometrial, impedindo que haja a fase proliferativa.

Pílulas combinadas - Estrogênio + Progesterona. Monofásicas - todos comprimidos tem a mesma dose em todo o ciclo. Composição: Etinil-Estradiol sintético. Quanto mais estrogênio, mais propensão a riscos tromboembólicos, doenças mamárias. Bifásicas - aumento da dose conforme o dia do ciclo. Indicado a pacientes que não toleram a mesma dose em todo o ciclo e com histórico de spotting e diminuição da libido.

Métodos hormonais não orais

Não sobrecarrega o fígado porque é metabolizado uma única vez.

Usado em pacientes com intolerância gástrica à alimentação e em casos de pacientes que esquecem de tomar as pílulas diariamente. Tem a duração de 3 anos.

Hormônios injetáveis

Uso mensal - Progesterona

Trimestral - acetato de metoxiprogesterona.

Funcionam como hormônios de depósito.

Pets - Adesivos usados por 3 semanas com descanso de 1 semana.

Implante - Progesterona liberada em micro-doses durante 3 anos. funciona como indutor de amenorreia.

Dispositivo Intra-Uterino

DIU de cobre - libera cobre no útero o que diminui a mobilidade dos espermatozoides, mas causam dismenorréia e aumentam o sangramento menstrual.

Localização correta: deve estar localizado acima do colo do útero.

Pode ocorrer fecundação com grande risco de abortamento.

Contraindicações: favorece surgimento de DIP em pacientes com múltiplos parceiros sexuais e que apresentam maiores riscos para ascensão de germens.

DIU de progesterona (Mirena) - Liberação de progesterona local. Associa efeito mecânico do DIU com atrofia endometrial e o espessamento do muco cervical. Não bloqueia a ovulação.

Contracepção de Emergência

Método de Yuzpe com progesterona - Postinor-2, Levonorgestrel. Pode causar disovulia - retardo na ovulação.

Métodos definitivos ou cirúrgicos

Laqueadura Tubária

Indicações (legislação brasileira):

·         Prole Constituída (mínimo 2 filhos) e/ou maiores de 25 anos.

·         Capacidade civil plena

·         Não se faz no ato do parto (tempo mínimo de 6 meses). Na prática se realiza na cesárea do terceiro filho.

Eficácia x Falha dos métodos

	Uso típico (Rotineiro) % de falha	Uso Correto (descrito) % de falha
Sempre Muito Eficazes
Implantes	0,1	0,1
Vasectomia	0,15	0,1
DIU - LNG	0,2	0,1
Injetáveis	0,3	0,3
Injetáveis mensais	0,4	0,1
Esterilização feminina	0,5	0,5
DIU - Cobre	0,8	0,6
Eficazes
LAM (lactação - 6 meses)	2	0,5
Minipílula (progesterona)	3 - 7	0,5
ACOs	2 - 3	0,1
Pouco eficazes
Condons	14	3
Diafragma	20	6
Metodos Comportamentais	20	1 - 9
Condon feminino	21	5
Espermicida	26	6
Nenhum Método	85	85

Classes de Progestágenos

·         Derivados de 17-Hidroxiprogesterona - antiandrogênicos

·         Derivados de 19-Norprogesterona - androgênico.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais hormonais

1.       Bloqueio ovulatório a nível do ovário.

2.       Alteração do espermo-migração e do muco-cervical.

3.       Inibição do FSH e LH a nível hipofisário e hipotalâmico.

4.       Alteração da mobilidade tubária - Epitélio endotubario perde o movimento ciliar de transporte do óvulo até o útero.

5.       Hipotrofia endometrial.

Combinações e dosagens

Estrogênios e progestogênio associados:

Ultra-baixa: 15 mcg de etinil-estradiol.

Baixa: 20 e 30 mcg de estinil-estradiol.

Alta: 50 mcg de etinil-estradiol.

  

Benefícios dos contraceptivos hormonais

·         Evitar uma gravidez

·         Regularização do ciclo menstrual

·         Melhora quadros de dismenorreia

·         Melhora quadro de TPM

·         Redução do risco gestação ectópica, DIP, afecções benignas da mama, neoplasias benignas do útero, neoplasias malignas de ovário e endométrio.

·         Mulheres com histórico de anemia e sangramento abundante.

·         Mulheres com doença crônica que necessitam anticoncepção eficaz.

Contraindicações dos contraceptivos orais combinados

Relativas

·         Risco de tromboembolismo ou histórico de alteração de fatores do risco de tromboembolismo

·         Risco de doença hepática

·         Aleitamento materno

·         Depressão de longa data (combinação de antidepressivos com anticonceptivos)

·         Histórico de cefaleia (enxaqueca com aura).

·         Epilepsia

·         DM

·         HAS

Absolutas

·         Tromboflebite, obstrução coronariana

·         Doença hepática grave

·         CA de mama diagnosticado ou suspeito

·         Gestação ou suspeita.

·         Fumantes há mais de 35 anos (se necessário, usar menor dose possível).

Efeitos Adversos

·         Spotting ou sangramento intermenstruais - Não significam falha no tratamento e sim um efeito fisiológico porque o endométrio nao consegue a epitelização suficiente ocorrendo uma pequena descamação.

·         Amenorreia

·         Aumento de peso

·         Cefaleia

·         Irritabilidade e nervosismo

·         Cloasma

·         Dor e ingurgitamento mamário

·         Acne

·         Náuseas e vômitos

Causas de Spotting - Extremidade de idade reprodutiva, redução exagerada das concentrações de etinil-estradiol, tipo de progestageno.

Consequências - atrapalham o ritmo de vida da mulher levando a uma baixa adesão ao tratamento.