Amniorrexe prematura

Rotura espontanea de membranas amnioticas após a 20 semana de gravidez e antes do inicio do trabalho de parto.

• Menor a 20 semanas - Abortamento inevitável
• 20 a 37 semanas - Prematura

Incidencia

10% de todas as gestações, destas 80% a termo.

Etiologia

Diminuição do colágeno no corion, diminuição do fosfatidilinositol nas membranas e infecção (35%).

Fatores de Risco

Trabalho de parto pré-termo, tabagismo, sangramento genital, incompetência cervical, vaginose bacteriana, útero distendido, procedimentos invasivos, deficiencias nutricionais e doenças maternas como: deficiência de alfa-1-antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehler-Danlos (defeito na síntese do colágeno).

Diagnóstico

Anamnese - 90% - perda em grande quantidade de líquido claro, presença do vérnix.

Métodos laboratoriais - cristalização do muco cervical, determinação do pH vaginal (6,0 a 8,1), detecção da microglobulina do tipo alfa 1 (PAMG-1).

*PAMG-1 - proteína expressa por células da parte decidual da placenta nao comum em secreções vaginais.

Ultrassonografia - Confirmar idade gestacional, estimar o peso fetal e volume do líquido amniotico (oligodrâmnio é indicativo de RPM - Menor a 5 indica mau prognóstico).

Conduta

Intervencionista - indução do parto

Conservadora - início espontâneo do parto

Variam segundo a idade gestacional, condições maternas e experiência do obstetra.

Gestações a termo

Maior a 37 SG - indução de parto com ocitocina

34 a 36 SG - prolongar a gestação aumenta risco de corioamnionite e de sepse neonatal.

24 a 34 SG - conduta conservadora melhora a sobrevida neonatal em 3%, mas aumenta o risco das taxas de ifnecção. Manter até 34 semanas solicitando PCR, hemograma e urocultura. BCP maior a 160 indicativo de infecção intra-amniotica.

Obs. Contraindica conduta conservadora: infecção materna ou fetal, deslocamento prematuro de placenta e óbito fetal.

Conduta Conservadora

Condições: internação da mãe realizando curva térmica. Temperatura maior a 37,8 + taquicardia materna ou fetal indica infecção sendo indicado interrupção da gestação.

Repetir PCR e hemograma a cada 3 dias.

Avaliação fetal - realizar diariamente a carditocografia e US a cada 3 dias para PBF (35 a 80%) e medida da ILA.

Menores de 24 SG

Discutir com a família a possibilidade de indução de parto pelo elevado risco de infecção materna e morte neonatal.

• 57% - trabalho de parto em 1 semana
• 22% - grávidas por mais 1 mês
• 9,7% - parada espontânea da perda de liquido

Menores de 23 SG

Sobrevivência neonatal - 17%

Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus do grupo B

Rastreamento entre 35 e 37 semanas:

• Se positivo - tratamento durante trabalho de parto
• Se desconhecido - tratar se amniorrexe prolongar mais de 18 horas, trabalho de parto pré-termo, febre, bacteriúria ou antecedentes de SGB.

Obs. Tratar com penicilina cristalina 5.000.000 UI EV + 2.000.000 EV a cada 4 horas até o parto.

Se optar por conduta conservadora, colher cultura e se positiva, iniciar tratamento quando entrar em trabalho de parto. Se negativo, tratar se período de latência for superior a 4 semanas.

Uso de Antibióticos

Diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite, embora a mortalidade materna nao seja alterada.

Drogas com melhores resultados: 

• Ampicilina 2g EV cada 6 horas
• Estearato de Eritromicina 250mg cada 6 horas.

Seguidas por: 

• Amoxicilina 500mg cada 8 horas +
• Estearato de eritromicina 333mg VO cada 8 horas por 5 dias.

Obs. Em lugar do estearato de eritromicina uma alternativa é a Azitromicina 1g VO 1 vez ao dia por 3 dias.

Uso de Corticóides

Entre a 24 e 34 SG com ausência de infecção materna e fetal, o uso de corticóides reduz a morbilidade e mortalidade neonatal.

• Betametasona 12mg IM - 2 doses em 24 horas ou
• Dexametasona 6mg IM a cada 12 horas - 4 doses.

Reduz a mortalidade neonatal, hemorragia intraventricular e o risco de enterocolite necrotizante.

Uso de Tocolíticos

Não há evidencias que o uso de tocolíticos prolonguem a gestação, não aumentam o periodo de latencia nem altera a morbidade ou moratalidade neonatal.

Aminoinfusão

24 a 34 SG - aumenta o período de latência, mas não há diferença quanto a morte neonatal por hipoplasia pulmonar. Realizada semanalmente há melhoras em relação a mortalidade neonatal. Se realizada intraparto não apresenta benefícios.