Benzodiazepínicos

 Principais representantes

• Bromazepam (Lexotan)
• Clonazepam (Rivotril)
• Diazepam (Vallium, um dos poucos que são injetáveis. Utilizamos muito os injetáveis em crises epilépticas. 
• Alprazolam
• Lorazepam (não tem metabolização hepática - muito usado em pacientes hepatopatas e etilistas). 
• Midazolam (apresentação VO e injetável)
• Clobazam (mais utilizado para epilepsia - profilaxia)

Mecanismo de Ação

• O GABA é um dos neurotransmissores essenciais envolvidos na ansiedade e na ação ansiolítica de muitos fármacos usados no tratamento de transtornos de ansiedade.
• Principal neurotransmissor inibitório do SNC.
• O sítio do benzodiazepínico se encontra na subunidade gama do receptor GABA. Ao se ligar provoca abertura dos canais de cloro - há um fluxo de cloro provocando uma excitabilidade.
• Etanol e os barbitúricos também agem nos receptores GABA, porém em sítios diferentes - intensificam as ações do GABA, se ligando aos seus receptores iônicos.
• Atuam de forma indireta, aumentando os efeitos do GABA sobre o canal iônico (é necessária a ligação de ambos, benzodiazepínicos e GABA, no canal iônico).

Efeitos Benéficos

• Ansiolítico
• Sedativo / hipnótico
• Anticonvulsivante
• Miorrelaxante

Indicações 

• Ansiedade (sintomático)
• Depressão com sintomas ansiosos
• Insônia
• Agitação (mania, esquizofrenia, etc,)
• Catatonia
• Anestésicos - anestesia pré-operatória
• Anticonvulsivantes - estados epilépticos agudos e profilaxia
• Relaxamento muscular
• Abstinência alcoólica
• Transtorno do pânico 

Farmacocinética

• Bem absorvidos por via oral e biodisponibilidade de 80-100% (exceto midazolam que é menor que 50% quando utilizado via oral - CYP450 3A5)
• Lorazepam e Midazolam IM
• Diazepam tem absorção errática por via IM
• Alta lipossolubilidade - atravessa barreira hemato encefálica com facilidade e chegam ao cérebro facilmente.
• Metabolismo hepático preferencial
• CYP 450 3A4, 3A5, 2B6, 2C19 e 1A2
• Lorazepam sobre metabolismo extra-hepático por se conjugar  glicuronídeos (pacientes com prejuízo da função hepática).

Clonazepam

• Apresentação: 0,25 / 0,5 / 2,0 / 2,5mg/mL
• Absorção rápida via oral
• Metabolização hepática por oxidação - citocromo P450
• Indicações:
• Primeira linha no tratamento de transtorno do pânico (fase aguda como manutenção) - 1 a 6mg/dia
• Associação com ISRS especialmente na fase inicial do tratamento.
• Acatisia induzida por neurolépticos
• Transtorno de Ansiedade Social
• Mania aguda

Diazepam

• Apresentação: 5 / 10 / Amp 5mg/mL
• Meia-vida longa (20 a 90 horas)
• Absorção rápida pelo trato gastrointestinal
• Pico plasmático entre 30 a 90 minutos
• Altamente lipossolúvel
• Metabolização por oxidação - citocromo P450
• Administração IM leva a uma absorção errática
• Indicações:
• Preferência na Síndrome de abstinência alcoólica - meia vida longa. Iniciar com dose de até 10 mg a cada 1 hora até sedação leve nas primeiras 24 horas.
• Convulsão - Uso EV: administração lenta e em ambiente hospitalar.

Lorazepam

• Apresentação: 1 / 2mg 
• Meia-vida intermediária (8 a 16 horas)
• Bem absorvido via oral.
• Menos lipossolúvel - menor absorção no TGI e melhor início de ação.
• Metabolização hepática por glicuronidação - não produzindo metabólitos ativos - melhor escolha em idosos.
• Indicações:
• Efeito sedativo da síndrome de abstinência alcoólica (etilistas, hepatopatias)
• Ansiedade aguda
• Ansiedade associada a depressão
• Catatonia
• Ansiedade antes do procedimento cirúrgico (2 a 4mg)

Midazolam 

• Apresentação: 15mg e ampola
• Meia vida curta (90 a 150 minutos)
• Bem absorvido VO, EV ou IM
• Pico plasmático em 2 horas
• Resposta rápida e breve
• Metabolização hepática via citocromo P450
• Indicações:
• Função hipnótica - uso na insônia primária / secundária
• Indução e manutenção anestésica
• Uso em algumas crises epilépticas
• Sedação antes de procedimentos

Alprazolam 

• Apresentação: 0,25 / 0,5 (SL, XR) / 1,0 (XR) / 2,0 (XR)
• Meia vida intermediária (14 horas)
• Absorção rápida pela via oral
• Metabolização hepática por oxidação - citocromo P450
• Indicações:
• Transtorno de Pânico
• Agorafobia
• Transtorno de Ansiedade Generalizada

Bromazepam 

• Apresentação: 3, 6, 2,5mg/ml
• Absorção rápida pelo via oral
• Biodisponibilidade 84%
• Metabolização hepática

Efeitos Adversos mais comuns

• Sedação
• Depressão respiratória
• Disfunção cognitiva
• Quedas, acidentes
• Dependência - Maior risco em pacientes com história pessoal ou familiar de transtornos de uso de substâncias e presença de transtorno de personalidade.
• Tolerância
• Abstinência - Nervosismo, ansiedade, palpitações, pele úmida, sudorese, náuseas, confusão mental, sensibilidade elevada a luz e som, convulsões costumam ser raras. 

Descontinuação de Benzodiazepínico

• Realizar com taxa máxima de cerca de 25% da dose por semana ou menos (ex.: 2mg - 1,5mg - 0,9mg...) 
• Metade da dose deve ser diminuída depois de 4 semanas
• Fatores que tornam a retirada mais difícil:
• Dose diária maior
• Meia vida mais curta
• Maior tempo de uso
• Redução mais rápida

Insônia

 Visto como sintoma secundário a outro transtorno por muitos anos, mas, recentemente foi considerada como transtorno em si quando dura mais a 3 meses e quando apresenta sintomas noturno e diurnos. 

Classificação Internacional do Transtornos de Sono (ICSD - terceira edição)

• Dificuldade persistente para início, duração, consolidação ou qualidade do sono
• Adequada oportunidade e circunstância para adormecer
• Prejuízo diurno
• Parte do evento estressor
• Perpetua-se através de mau condicionamento
• Fundamenta-se em associações negativas acerca do sono
• "sintoma" - "transtorno"

Insonia

• Distúrbio de sono mais comum
• Prevalência mundial de 3,9 a 22,1%
• Media de 3 anos
• Remissão de apenas 56% em 10 anos
• Mulher > Homem
• Mais diagnosticada em idosos
• Maior prevalência em menor estado socioeconômico, desempregados, aposentados, perda de cônjuge. 

Critérios Diagnósticos DSM-V

• Insatisfação com qualidade do sono
• Dificuldade de iniciar o sono;
• Dificuldade de manter o sono;
• Despertar precoce. 
• Comprometimento funcional
• Maior ou igual a 3 noites na semana
• Maior ou igual a 3 meses
• Adequada oportunidade para dormir
• Não explicada por outro transtorno do sono, nem por efeitos de substâncias, nem outro transtorno mental ou condição médica. 

Sinais e sintomas

• Quadro clinico variável (altera bastante de uma pessoa para outra);
• Sintomas diurnos e noturnos;
• Componente psicofisiológico da insônia;
• Ruminação de pensamentos;
• Excessiva preocupação com sono e repercussões de noite ruim; 
• Ansiedade e níveis excessivos de alerta somático e cognitivo - insônia paradoxal.
• Sintomas diurnos:
• Fadiga
• Irritabilidade
• Dificuldade na concentração
• Déficit de atenção
• Humor deprimido
• Cefaleia
• Distúrbios gastrointestinais 

Classificação fenotípica

• Período
• Inicial
• Manutenção
• Despertar precoce
• Curso
• Aguda
• Recorrente
• Crônica
• Tempo
• Sono curto
• Sono normal 

Diagnóstico

• Historia Clinica
• Caracterização
• Horários - sono vigília e atividades antes do sono
• Atividades e funcionamento diurno
• Comorbidades
• Sintomas noturnos
• Diário de sono
• Índice de gravidade de insonia
• Exames
• Actigrafia
• Polissonografia

Tratamento Farmacológico

• Avaliar TCC-1
• Insonia com tempo total de sono curto (<6 horas)
• Comorbidades clínicas e psiquiátricas
• Efeito placebo pode atingir até 2/3 dos resultados.

Bases neurofisiológicas

• Antagonismo histaminérgico
• Antagonismo serotoninérgico
• Antagonismo noradrenérgico
• Antagonismo colinérgico
• Agonismo gabaérgico
• Agonismo melatoninérgico

Princípios do Tratamento Farmacológico

• Escolha do fármaco individualizada
• Objetivos do tratamento
• Comorbidades
• Resposta prévia
• Verificar disponibilidade
• Segurança da prescrição
• Preferência do paciente
• Custos
• Avaliação clínica cuidadosa
• Preferência para fármacos com menor efeito sedativo, baixo potencial de dependência e menos efeitos sedativos
• Ajuste de dose conforme gênero e idade
• Manutenção da higiene do sono
• Uso off-lable de medicamentos.

Classes Farmacológicas

• Antidepressivos sedativos - redução na latência do sono, aumentam eficiência do sono, melhora de sintomas depressivos.
• Trazodona - 25 a 100mg - 30 minutos antes de deitar, meia-vida (3 - 6 horas), menor risco de sonolência diurna. Efeitos adversos mais comuns: sedação, tontura, náuseas, vômitos, cefaleia, ganho de peso não relevante, possível aumento de libido.
• Tricíclicos - Amitriptilina e Doxepina. Meia-vida longa (12 - 24 horas). Efeitos adversos mais comuns: sonolência, sedação, xerostomia, hipotensão, inchaço, aumento de apetite, ganho de peso.
• Mirtazapina - 15 a 45mg (doses menores são mais sedativas) - Meia-vida longa (20-40 horas). Efeitos adversos mais comuns: boca seca, constipação, hipotensão, arritmias, ganho de peso.
• Agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos (ASRBz)
• Zolpidem - ingerir ao deitar. Potencial de abuso de dependência. 5 a 10mg (liberação imediata), meia-vida = 0,5  a 3,5 horas. 6,25 - 12,5mg (liberação controlada), meia-vida maior a 3 horas. Efeitos adversos comuns: sonolência, cefaleia, distúrbios gastrointestinais, sonambulismo, pesadelos, confusão mental
• Outros: zopiclona e eszopiclona.
• Benzodiazepínicos - Não recomendado no tratamento da insônia em consensos internacionais. 2 a 21% população crônica. Apresenta risco de dependência e abstinência, meia-vida variável. Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Clobazam, Alprazolam, Midazolam.
• Antipsicóticos - Quetiapina e Olanzapina em doses mais baixas. Tratamento de insônia com comorbidade psiquiátrica. Apresenta risco de efeitos colaterais (metabólicos principalmente).
• Agonista melatoninérgico e melatonina 
• Agomelatina (25 - 50mg), eficaz em pacientes com depressão, efeitos colaterais mais comuns: náusea e tonteiras. 
• Melatonina - Diminuição do tempo de latência para início do sono, mas não do tempo total.
• Antiepiléticos - Efeito hipnótico e ansiolítico. Pregabalina e gabapentina.
• Anti-histamínico - Efeito sedativo, fácil acesso. Prometazina, hidroxizina, difenidramina. 
• Fitoterápicos
• Valeriana - efeito sedativo, bem tolerada, sem evidencia conclusiva.
• Passiflora - segurança no uso, necessita de mais estudos.

Tratamento não farmacológico

3 P's

• Fatores predisponentes
• Fatores perpetuadores
• Fatores precipitantes

Diário de sono, higiene do sono, controle de estímulos, restrição de cama e de sono, técnicas de relaxamento, técnicas cognitivas. 

Antipsicóticos

 Psicose

Conceito associado a estigma e medo por ser considerado pejorativamente como "loucura". Caracterizada por apresentar delírios, alucinações, comportamento desorganizado, comprometimento da resposta afetiva havendo, também, distorções graves da realidade.

Transtornos Psicóticos 

• Esquizofrenia
• Transtorno psicóticos induzido por substancias
• Transtorno Esquizofreniforme
• Transtorno Esquizoafetivo
• Transtorno Delirante
• Transtorno Psicótico Breve
• Transtorno Psicótico devido a condição médica geral
• Outros: Mania, Depressão, transtornos cognitivos, doença de Alzheimer. 

Esquizofrenia

Sintomas Positivos

Delírios, alucinações, fala e discurso desorganizado, distorções ou exageros da linguagem e da comunicação, comportamento desorganizado, comportamento catatônico, agitação. 

Sintomas Negativos

Passividade, contato pobre, embotamento afetivo, retraimento emocional, falta de espontaneidade, retraimento social apático, dificuldade no pensamento abstrato, alogia, abulia, anedonia. 

Diagnóstico DSM-V

• 2 ou mais dos seguintes sintomas por um período maior ou igual a 1 mês (ou menos se tratados): Delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, sintomas negativos.
• Disfunção social e ocupacional
• Duração: 6 meses (incluindo pródromos e sintomas residuais)
• Exclusão de outras transtornos psiquiátricos e condições clínicas. 

Epidemiologia

• Prevalência 1% população geral
• Homens > Mulheres
• Homens
• início precoce
• 15 a 20 anos
• pior prognóstico
• Mulheres
• inicio tardio
• 25 a 35 anos
• Risco de vida (causas orgânicas e suicídios)

Fatores de Risco

• Genética, História familiar
• Gravidez após os 40 anos
• Complicações na gestação e no parto
• Uso de substâncias psicoativas (cannabis)
• Menor status econômico
• Menor socialização na infância
• Migração
• Adversidade social

Neurobiologia

Hipótese Dopaminérgica (Receptores D2)

Vias Dopaminérgicas

• Mesolimbica
• Mesocortical
• Córtex pré-frontal dorsolateral
• Córtex pré-frontal ventromedial
• Nigroestriatal
• Tuberoinfundibular
• Tálamo

Mesolímbica

Importante em vários comportamentos emocionais, responsável pelos sintomas positivos da psicose, importante para motivação, prazer e recompensa. NA: abulia, usa de substâncias, aumenta atividade dopaminérgica na esquizofrenia. 

Mesocortical

• Córtex pré-frontal dorsolateral (cognição e função executiva)
• Córtex pré-frontal ventromedial (emoções e afeto)
• Diminui atividade dopaminérgica.

Nigroestriatal

Sistema nervoso extrapiramidal, regulação dos movimentos, normal na esquizofrenia.

Tuberoinfundibular

Inibem a liberação de prolactina, normal na esquizofrenia.

Antipsicóticos de primeira geração - Típicos

• Alta afinidade por D2 e não são seletivos, reduzindo sintomas positivos.
• Realizam bloqueio M1 - efeitos anticolinérgicos, boca seca, constipação.
• Bloqueio H1 - efeitos anti-histamínicos, sonolência e ganho de peso
• Bloqueio alfa-1 - Hipotensão, sonolência

Típicos de Baixa Potência

Necessita de doses mais altas, tem efeitos anti-colinérgicos e anti-histamínicos, antagonismo alfa-1, são mais sedativos.

Típicos de Alta Potência

Necessita de doses mais baixas, menos efeito anticolinérgicos e anti-histamínicos, mais efeitos extrapiramidais pois bloqueiam mais D2.

Antipsicóticos de segunda geração - Atípicos

• Antagonismo D2
• Agonismo parcial D2
• Bloqueio 5HT2a - Redução efeitos colaterais.

Tratamento farmacológico

https://www.scielo.br/j/rbp/a/n8Ts9KHM7qGh9FJgdyCkc9F/?lang=pt (clique no link para ver a imagem).

Antipsicóticos Típicos 

Sedativos (baixa potência)

Clorpromazina, levomepromazina (útil na cefaleia medicamentosa) e tioridazina

Principais efeitos colaterais: boca seca, visão turva, constipação e diminuição da cognição, aumento do peso e sonolência, hipotensão ortostática. 

Clorpromazina

Apresentações: 25 e 100mg / ampola 5ml/25mg / frascos de 20 ml para uso em gotas (1 gota = 1 mg).

Meia vida: 24 horas

Doses terapêuticas: 20 a 1200 mg/dia

Doses usuais: 200 a 800 mg/dia

Doses abaixo de 150 tem mais efeitos sedativos que antipsicóticos. 

Efeitos adversos: No ECG, pode aumentar o intervalo QT, deprimir o segmento ST, podendo ainda ocorrer alterações na condução AV, maior risco de piora das crises convulsivas em epiléticos, risco de hipotensão postural, principalmente em idosos, não deve ser misturada com café, chá, suco de maça, refrigerante do grupo das colas, cerveja sem álcool ou citrato de lítio.

Incisivos (alta potência)

Haloperidol, Pimozida e flufenazina

Aumento do risco de sintomas extrapiramidais

Piora dos sintomas cognitivos e de humor

Haloperidol

Apresentações: comprimidos de 1 e 5mg

Dose usual: 1 - 40 mg/dia, ampolas de 1ml/5mg / frascos com 20ml de 2mg/ml

Meia vida: maior a 24 horas 

O haloperidol decanoato (DEPOT) leva de 3 a 6 meses para estabilização de sua concentração plasmática. 1 ampola equivale a 2,5 mg oral por mês.

Efeitos adversos: Uso deve ser cauteloso em idosos pelo risco de hipotensão postural e parkinsonismo intenso - usar doses menores que as usuais. Esclarecer sobre a ocorrência de efeitos extrapiramidais e seu manejo. Haloperidol liquido não deve ser administrado com café, chá, soro fisiológico ou citrato de lítio. 

Antipsicóticos Atípicos

• Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Lurasidona
• Menor efeito nos sintomas negativos
• Ação comprovada na esquizofrenia
• Ação antimaníaca
• Menos efeitos extrapiramidais
• Bloqueio leve de D2
• Antagonismo de 5HT2a
• Agonismo de 5HT1a

Risperidona

• Atípico em doses baixas
• Convencional em doses altas
• Crianças e adolescentes com sintomas psicóticos
• Autismo: auto e heteroagressão, ataques de cólera
• Combate rápidas mudanças no humor: transtorno bipolar
• Uso na agitação, psicose, agressividade demencial
• Disponível em injeção de depósito (2 semanas)
• Hiperprolactinemia

Apresentações: comprimido de 1, 2, 3mg / solução oral 1mg/ml / administrar 1 a 2 x ao dia / efeitos máximos vistos com doses de 4 a 8mg/dia

Paliperidona - Metabólito ativo da Risperidona, disponível EV.

Clozapina

• Tratamento da esquizofrenia refratária, mania refratária.
• Único eficaz quando os AP convencionais falham
• Único capaz de reduzir o risco de suicídio
• Não causa discinesia tardia (pode tratar) ou pseudoparkinsonismo.

Introdução da Clozapina - aumento de 25mg a cada 2 a 3 dias até 100mg/dia. Depois, 50mg/semana até 300mg/dia (dose alvo inicial). Faixa terapêutica - 300 a 600mg/dia. Risco de convulsão acima de 600mg/dia. Dose máxima 900mg/dia.

Hemogramas: semanais nas primeiras 18 semanas - depois, mensal. 

Risco de agranulocitose, sedação, salivação excessiva, hipotensão, constipação, ganho de peso e aumento cardiometabólico, miocardite.

Olanzapina

• Menos sedativa que a clozapina
• Aumento do risco cardiometabólico
• Melhora do humor (esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão resistente ao tratamento - antagonismo de 5HT2c, 5HT7 e alfa 2.
• Disponível em comprimido, injeção e injeção de depósito (4 semanas).

Apresentações: comprimido de 2,5 5 e 10mg, sublinguais 5 e 10mg , ampola com 10mg, iniciar com 10mg/dia e aumentar 5mg/dia por semana até atingir eficácia desejada, dose máxima (30mg/dia em refratários), mulheres - menor clearance de olanzapina (doses menores). A retirada rápida da medicação pode causar sintomas de rebote ou piora do quadro.

Quetiapina

• Disponível em liberação imediata e prolongada.
• Efeito depende da dose: até 50mg (hipnótico), até 300mg (antidepressivo) e até 800mg (antipsicótico).
• Causa ganho de peso e aumento de risco cardiometabólico.

Apresentações: 25mg, 50mg, 100mg, 200mg e 300mg

Para esquizofrenia iniciar com 25mg 2x ao dia e aumentar até 25-50mg/dia a cada 12 horas até atingir a dose desejada. 

Para mania, iniciar com 50mg 2x ao dia e subir 100mg dia até atingir 400mg/dia.

Ziprasidona

• Pouca ou nenhuma propensão a ganho de peso
• Pouco aumento de risco cardiometabólico
• Administrada 2x/dia com alimentação (ingesta de menos de 500kcal pode resultar em metade da absorção)
• Não causa prolongamento de QT na dose convencional
• Ações antidepressivas.

Apresentação: Capsulas de 40mg e 80 mg. Na esquizofrenia até 200mg. 

Lurasidona

• Efeito antidepressivo
• Efetivo com pouca sedação
• Pouco, ou nenhum, ganho de peso
• Pode haver síndrome extrapiramidal 
• Absorção maior quando administrado com alimentação
• Não prolonga intervalo QT

Apresentação: Cápsulas de 40 e 80mg. Na esquizofrenia até 160mg. Depressão Bipolar: 20 a 60mg (120mg).

Aripiprazol

• Agonista parcial de D2
• Reduz SEP e hiperprolactinemia
• Aprovado em crianças em adolescentes: esquizofrenia (a partir de 13 anos), mania (a partir de 10 anos), irritabilidade e impulsividade (6 a 17 anos).
• Não é sedativo
• Pouca ou nenhuma propensão a ganho de peso
• Pode causar acatisia
• Aprovado como potencializador de ISRS / IRSN

Apresentações: comprimidos de 10,15, 20 e 30mg, Soluçao 1mg/ml. Esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar - 15 a 30mg. Potencializa antidepressivo nas doses de 5 a 10mg. Autismo de 5 a 20mg.

Brexpiprazol 

• Aprovado para esquizofrenia e para tratamento adjunto de depressao resistente.
• Ganho de peso e sedação não são incomuns.
• Pode causar acatisia
• Utilizado no Transtorno Afetivo Bipolar.

Apresentações: comprimidos de 0,5, 1, 2 e 3mg. Esquizofrenia 2 a 4mg. Potencializa antidepressivos na dose de 2mg.

Sulpirida

• Comprimidos de 50 e 200mg
• Esquizofrenia: 400 - 1800mg (dividido em 2 doses)
• Ganho de peso e sedação são comuns
• Pode causar acatisia, hiperprolactinemia e boca seca

Amissulprida

• Comprimidos de 50 e 200mg
• Sintomas negativos: 100 a 300mg
• Sintomas positivos: 600 a 1200mg
• Dividir doses maiores a 400mg
• Sedação é comum
• Ganho de peso não é incomum
• Pode causar síndrome extrapiramidal

Antidepressivos

 Neurotransmissores e Circuitos

Existem numerosas vias inter-reguladoras e interações de receptores dos três sistemas monoaminérgicos (Serotonina, Noradrenalina e Dopamina).

A liberação dos neurotransmissores é regulada não apenas pelo autocontrole, mas pela interação entre eles.

Dimensão dos sintomas de um episódio depressivo Maior

Sintomas Maiores - um desses dois é necessário:

• Humor Deprimido
• Apatia / Perda de interesse

Sintomas Menores - São necessários quatro ou mais desses sintomas:

• Alterações do peso / apetite
• Transtornos do sono
• Psicomotora / Agitação ou retardo
• Fadiga
• Culpa / inutilidade
• Disfunção executiva
• Ideação suicida

Redução do Afeto Positivo (disfunção da dopamina e noradrenalina)

• Humor deprimido
• Perda de energia
• Perda de interesse / Prazer
• Perda de energia
• Diminuição da vigilância
• Diminuição da vigilância

Aumento do Afeto Negativo (disfunção da serotonina e noradrenalina)

• Humor deprimido
• Culpa / Aversão
• Medo / Ansiedade
• Hostilidade
• Irritabilidade
• Solidão 

Hipótese atual

A Origem da depressão estaria ligada com a deficiência da transdução de sinais no neurônio pós-sináptico e/ou na expressão correta dos genes, com quantidades normais de neurotransmissores e receptores.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

Mecanismo de Ação Principal - Bloqueio da recaptação de serotonina. 

Fluoxetina 

Mecanismo de Ação: SERT, 5HT2c, NAT

Apresentações: comprimidos 20mg, Capsulas 10 e 20mg, Solução Oral 20mg/ml

Doses usuais: 20 a 80mg - 1x/dia

Efeitos Colaterais: Anorexia, ansiedade, cefaleia, diarreia, diminuição do apetite, fadiga, inquietude, dor abdominal, insônia, náuseas, nervosismo, sedação, sonolência, tonturas, hiponatremia, disfunção sexual. 

Interações medicamentosas: Aumentam níveis de antidepressivos tricíclicos, tramadol aumentar risco de convulsão, síndrome serotoninergica com IMAO's, inibição CYP450 3A4 pode aumentar concentração de sinvastatina, atorvastatina, aumentando risco de rabdomiólise, aumenta concentração de bupropiona, duloxetina, clozapina, olanzapina, risperidona e antipsicóticos típicos. 

Sertralina

Mecanismo de Ação: SERT, DAT, sigma-1

Apresentações: comprimidos 25, 50, 75 e 100mg 

Doses usuais: 50 a 200mg - 1x/dia

Efeitos colaterais: boca seca, cefaleia, diarreia, disfunção sexual, insônia, náusea, sonolência, tontura. 

Droga mais escolhida para idosos e cardiopatas.

Interações medicamentosas: Aumentam níveis de antidepressivos triciclos, bupropion, lamotrigina, risperidona. Carbamazepina e fenitoína induzem CYP P450 2B6, 3A4 e 2C9, reduzindo níveis de sertralina. Tramadol aumenta risco de convulsão. Síndrome serotoninérgica com IMAO's. Inibição CYP450 3A4 pode aumentar concentração de sinvastatina, atorvastatina, aumentando risco de rabdomiólise. Inibição do CYP450 2D6 pode aumentar níveis plasmáticos de alguns beta-bloqueadores e aumentar concentração de tioridazina e causar arritmias cardíacas. 

Paroxetina

Mecanismo de Ação: SERT, NAT, NOS (oxido nítrico sintetase),  M1 (muscarínicos) 

Apresentação: comprimidos LI 10, 20, 15, 20, 25, 30, 40mg e LP 12,5 e 25mg

Doses usuais: 20 a 60mg - 1x/dia

Efeitos colaterais: Anorgasmia, astenia, boca seca, cefaleia, constipação, diarreia, diminuição do desejo sexual, retardo ejaculatório, sonolência, tremor, tontura, aumento de peso, sintomas de retirada. 

Interações medicamentosas: Aumentam níveis de antidepressivos tricíclicos, duloxetina, bupropiona, risperidona, antipsicóticos típicos. Tramadol aumento risco de convulsão. Síndrome serotoninérgicas com IMAO's. Potencializa efeitos anticolinérgicos de outras drogas anticolinérgicas. Inibição do CYP450 2D6.

Citalopram

Mecanismo de Ação: SERT e R, H1

Apresentação: Comprimidos 20mg

Doses usuais: 20 a 40mg - 1x / dia

Efeitos Colaterais: Nausea, sudorese, boca seca, cefaleia, sonolência, tremor, retardo na ejaculação, insônia, xerostomia, astenia, aumento do intervalo QT, diminuição da libido, aumento de peso, redução de apetite. 

Escitalopram

Mecanismo de Ação: SERT S

Apresentações: comprimidos 10, 15, 20mg e solução 20mg/ml

Doses usuais: 10 a 20mg - 1x/dia

Efeitos Colaterais: Náusea, sudorese, boca seca, cefaleia, sonolência, tremor, retardo na ejaculação, insônia, xerostomia, astenia, aumento do intervalo QT, diminuição da libido, aumento de peso, redução de apetite. 

Fluvoxamina

Mecanismo de Ação: SERT, sigma-1

Apresentações: Comprimidos 50 e 100mg

Doses usuais: 100 a 300mg / 2x ao dia

Efeitos Colaterais: Náusea, cefaleia, sonolência, astenia, boca seca, anorexia, nervosismo, agitação, ansiedade, menos efeito colateral sexual.

Utilizada mais para tratamento de TOC em doses altas. 

Medicação que mais interage com outros medicamentos (junto com a fluoxetina). 

Inibidores da Recaptação de Serotonina - Noradrenalina (ISRSN)

Venlafaxina

Mecanismo de Ação: SERT, NAT

Apresentações: Capsulas 37,5, 75 e 150mg

Doses usuais: 75 a 225mg - 1x / dia

Opções terapêuticas: Dor crônica, Profilaxia de enxaqueca, fibromialgia.

Efeitos Colaterais: Náusea, insônia, tremor, disfunção sexual (redução da libido, atraso ejaculatório, anorgasmia ou impotência), sudorese, boca seca, alterações hepáticas, virada maníaca, aumento da PA.

Desvenlafaxina

Mecanismo de Ação: SERT, NAT (mais potente)

Apresentações: Comprimidos 50 e 100mg

Doses usuais: 50 a 200mg 1x / dia

Efeitos Colaterais: Náusea, insonia, disfunção sexual (redução da libido, atraso ejaculatório, anorgasmia ou impotência), sudorese, boca seca, alterações hepáticas, virada maníaca, aumento da PA. 

Duloxetina

Mecanismo de ação: SERT, NAT

Apresentações: Capsulas 30 e 60mg

Doses usuais: 60 a 120mg - dividido 2x / dia

Efeitos colaterais: Fadiga, náusea, boca seca, vomito, redução de apetite e sudorese noturna, virada maníaca, retenção urinaria, aumento da PA.

Antidepressivos Tricíclicos (ATD)

Mecanismo de Ação: SERT, NAT, M1, H1, 5HT2a, 5HT2c, Canais de Na+

Doses usuais

Amitriptilina: 75 a 300 mg/dia (maior efeito sedativo)

Clomipramina: 100 a 250mg/dia (droga escolha para TOC)

Imipramina: 75 a 300mg/dia

Nortriptilina: 50 a 150mg/dia (menos efeito colaterais e mais preferivel em idoso e para tabagismo)

Efeitos Colaterais: Boca seca, constipação intestinal, ganho de peso, visão borrada, tontura ortostática, tremores, sudorese, sonolência, arritmias, delirium, disfunção sexual, glaucoma (precipitação), induzir virada maníaca. 

Interações medicamentosas: tramadol aumenta risco de convulsão, uso com outras drogas anticolinérgicas pode causar íleo paralitico ou hipertermia, inibidores da CYP450 2D6 (ex: paroxetina, fluoxetina, bupropiona) pode aumentar níveis desses medicamentos e aumentar riscos de arritmias, carbamazepina induz CYP P450 e 3A4, reduzindo seus níveis, haldol pode aumentar seus níveis sanguíneos.

Outros antidepressivos

Bupropiona - Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina. 

Usos: tabagismo, perda de peso, outras dependências, em alguns pacientes aumenta a libido, depressão com características atípicas. Não trata ansiedade, precipita sintomas ansiosos. 

Doses usuais - 150 a 300mg/dia

Efeitos colaterais principais: boca seca, constipação, náusea, perda de peso, anorexia, insonia, tontura, agitação, confusão, sintomas psicóticos, ansiedade, virada maníaca. 

Mirtazapina (Remeron)- Antagonista alfa-2 (serotoninérgica e noradrenérgica), H1

Uso: bom perfil de segurança para idosos. 

Doses usuais: 15 a 45 mg/dia

Efeitos colaterais: sedação, ganho de peso, boca seca, constipação. 

Trazodona (Donaren) - Antagonista SERT, 5HT2a, 5HT2c

Uso: mulher de meia idade com depressao ansiosa associado a insonia. 

Doses usuais: 25 a 100mg/dia (sedativo), 150 a 300mg/dia (antidepressivo).

Efeitos colaterais principais: sedação, náusea, vômito, constipação, boca seca, hipotensão.

Agomelatina - Agonista MT1, MT2, a antagonista 5HT2c

Uso: pacientes com queixas de memória, cognição. 

Doses usuais: 25 a 50mg/noite

Baixo risco de efeito colateral sexual, menor taxa de sedação diurna e não há ganho de peso.

Efeitos colaterais principais: náusea, cefaleia, tontura, sonolência, insônia, enxaqueca.

Vortioxetina (Brintelix)- SERT, 5HT1a, 5HT7 (multimodal)

Doses usuais: 10 a 20mg

Baixo risco de efeito colateral sexual, sem ganho de peso ou sonolência

Ação pró-cognitiva.

Escolha do Antidepressivo

• Perfil do paciente
• Diagnóstico e apresentação clínica
• Perfil de efeitos colaterais da droga
• Comorbidades
• Esquema posológico
• Interação medicamentosa
• Risco de suicídio
• Acesso e custos
• Preferência do paciente

Dicas de prescrição

• ISRS e ISRNS: iniciar metade (ou menos: gotas) da dose terapêutica mínima nos primeiros 10 dias. São a classe de antidepressivos mais utilizadas atualmente, com bom perfil de segurança. Os efeitos colaterais mais comuns são sintomas TGI e disfunção sexual. Devemos ficar atentos a: risco de sangramento, hiponatremia, ativação da mania. 
• ATD: iniciar com 25mg à noite e aumentar 25mg a cada 3 dias até alcançar dose terapêutica. São medicações com boa eficácia e ainda muito utilizados na prática clínica, embora com maior risco de efeitos colaterais. Evitar sua prescrição se há risco de suicídio, são úteis para profilaxia de enxaqueca, doses baixas para insônia.
• Associar BZD no início do tratamento para reduzir sintomas ansiosos.
• Fazer psicoeducação sobre principais efeitos adversos, tempo de inicio dos efeitos terapêuticos e necessidade de acompanhamento regular.
• Encaminhar para a psicoterapia e realizar intervenções psicossociais.
• Menor risco de efeitos colaterais sexuais: flluvoxamina.
• Maior risco de efeitos colaterais sexuais: paroxetina e fluoxetina.
• Maior risco de sonolência e ganho de peso (embora menos sintomas ansiosos iniciais): paroxetina.
• Mais ativador e com chance de redução de apetite: fluoxetina.
• Efeitos colaterais sexuais: aguardar, avaliar necessidade de continuidade do medicamento e investir em outras terapêuticas não-farmacológicas, avaliar redução da dose, avaliar troca por fluvoxamina ou por ISRNS, associar bupropiona ou trazadona, discutir terapêutica com paciente.
• Crianças: Fluoxetina
• Adolescentes: Fluoxetina, sertralina e escitalopram.
• Idosos: escitalopram, sertralina, mirtazapina e trazadona.
• Gestantes: sertralina, fluoxetina.
• Lactantes: paroxetina, sertralina.
• Comorbidade com enxaqueca ou dor crônica: ISRNS e ADT
• Comorbidade com tabagismo: Bupropiona
• Melhores combinações:
• Venlafaxina + Mirtazapina
• Sertralina + Bupropiona
• ISRS + Trazadona
• Os ISRS´s tem um mecanismo de ação em comum, mas não único.
• ISRNS´s não são, necessariamente, melhores para depressão do que ISRS´s.
• Um paciente pode não responder a um medicamento e responder a outro da mesma classe.
• O perfil de resposta terapêutica é individual.

Fonte: Aula de pós-graduação EME DOCTORS.

Professor: Dr. Vicente

Aspectos Neuropsiquiátricos do HIV

 Ate o fim de 2018, havia em torno de 37,9 milhões de pessoas em todo o mundo vivendo com HIV. 

1,7 milhão de novas infecções.

770.000 de pessoas morreram de doenças relacionadas a AIDS. 

O Brasil registrou 44 mil novos casos em 2010. Em 2018, esse numero foi de 53 mil.

Aspectos do Virus HIV

O HIV é um retrovírus - vírus da leucemia humana de células T (HTLV)

Existem 2 tipos de HIV: 

• HIV-1 (Principal agente da maioria das doenças relacionadas ao vírus)
• HIV-2 (as infecções da Africa estão crescendo).

O HIV está presente no sangue, no semen, nas secreções cervicais e vaginais; porém em baixíssima frequência na saliva, nas lágrimas, no leite materno e no LCS dos indivíduos infectados.

O vírus é transmitido por meio do ato sexual, pela transfusão de sangue contaminado ou compartilhado de seringas e ou acessos.

Após a infecção pelo HIV, a AIDS se desenvolve no prazo de 8 a 11 anos, apesar de que esse tempo esteja aumentando devido ao tratamento ja no inicio do diagnóstico. Quando uma pessoa é infectada, o vírus se instala principalmente nos linfócitos T4 (helper), denominados CD4+.

Os testes convencionais sorológicos usam sangue, e o teste rápido usa uma amostra oral. Os dois testes são específicos e tem sensibilidade de 99,9%. A soroconversao ocorre normalmente de 6 a 12 semanas após a infecção, embora, em casos raros, possa levar de 6 a 12 meses. O exame pode vir falso negativo se solicitado na janela de soroconversao. 

Características Clínicas NAO neurológicas

Aproximadamente 30% dos infectados experimentam uma síndrome gripal de 3 a 6 semanas após contato.

A maioria não percebe os sintomas de imediato, nem logo após a infecção.

A infecção mais comum nos indivíduos portadores de AIDS é Pneumocystis carinii.

Os aspectos clínicos não neuropsiquiátricos, como pneumonia, hipoxemia e outras infecções oportunistas, podem ocasionar funcionamento cerebral inadequado e impactos psicológicos, como piora do humor e ansiedade. 

Transtornos Cognitivos relacionados ao HIV

As principais alterações neurocognitivas são, transtorno neurocognitivo de intensidade leve a moderado e demência associada a infecção por HIV. O vírus do HIV tem alta afinidade pelo sistema nervoso central, levando principalmente a lesão subcortical levando a alterações cognitivas e quadro demencial.

• Transtornos Cognitivos:  A demencia associada a infecção por HIV, apresenta as características clássicas de outras demências subcorticais. Causam prejuízo a memória, disfunção executiva, lentificacao psicomotora, sintomas depressivos e transtornos de movimento. O paciente pode perceber, incialmente, ligeiros problemas de leitura, compreensão, memória e habilidades matemáticas, mas esses sintomas são sutis e podem passar despercebidos ou ser atribuídos a fadiga e a doença. 
• Síndrome demencial: A instalação da síndrome demencial na infecção por HIV indica prognostico reservado, pois em torno de 50% podem morrer no prazo de 6 meses. A encefalopatia por HIV é caraterizada por funcionamento cognitivo prejudicado e atividade mental reduzida que interfere na funcionalidade. Embora até 40% dos pacientes com HIV/AIDS tenham alguma forma de comprometimento cognitivo, apenas 5 a 10% podem desenvolver a própria demência. 
• Alem da demencia, os pacientes infectados pelo HIV correm o risco de uma ampla gama de de doenças neurológicas: 
• Crise epilética generalizada e focal que frequentemente produz hemiparesia, perda hemissensorial, cortes do campo visual ou disturbio no uso da linguagem. 
• As meningoencefalites fúngicas, virais e microbacterianas são a causa mais comum de disfunção cerebral global e leucoencefalopatia multifocal progressiva e linfoma primário do SNC.
• A neurotoxoplasmose é responsável pela maioria das apresentações focais na epilepsia induzida pelo HIV. Neurosifilis responsável por alterações comportamentais e cognitivas. 

Há maior risco de depressão e suicídio relacionado a infecção pelo HIV?

Depressão

Aproximadamente 4 a 40% dos pacientes soropositivos satisfazem os critérios para transtornos depressivos. A depressão é mais elevada em mulheres do que homens. 

Obs: Depressão maior é um fator de risco para infecção por HIV: aumento de abuso de substancia, comportamento autodestrutivos, e impulsividade (abuso de substancias). 

A depressão interfere na eficácia e na adesão ao tratamento em indivíduos infectados. 

Portadores de HIV e depressão apresentam maior risco de progressão da doença e morte (maior risco de abandono do tratamento, suicídio, etc). 

Principais mecanismos para maior risco de depressão no HIV: lesão subcortical do cérebro, estresse crônico, agravamento do isolamento social e desmoralização intensa. 

Comportamentos e tentativas suicidas podem aumentar em indivíduos com infecção por HIV e AIDS.

Os fatores de risco de suicídio entre soropositivos: 

• Depressão
• Amigos que morreram do HIV/AIDS
• Descoberta recente e recaídas
• Questões sociais relacionadas a homossexualidade.
• Apoio social e financeiro inadequados
• Presença de demência ou de delirium. 

Mania

No inicio das infecções pelo HIV, 1 a 2% dos pacientes podem apresentar episódios maníacos (maniformes).

Após o inicio da AIDS, 4 a 8% dos pacientes apresentam sintomas do polo maníaco.

O aumento da frequência de mania na época do inicio da AIDS esta associado a alterações cognitivas ou demência. 

E considerada uma síndrome maníaca secundaria devido a infecção pelo HIV do SNC.

Nos bipolares, o desenvolvimento de fase de mania pode ocorrer em qualquer estagio da infecção por HIV. 

Quadros maniforme secundários em pacientes com AIDS ocorre com maior frequência em estágios mais tardios da infecção e esta associado a prejuízo cognitivo. 

Na mania secundaria ao HIV, apresenta um perfil clinico um pouco diferente da mania bipolar:

• Apresenta lentificaçao cognitiva ou demencia. 
• Irritabilidade é mais comum do que euforia. 
• A mania em pacientes com AIDS costuma ser bastante grave.
• Mais cronica do que episódica e remissões espontâneas infrequentes.
• Ha recaída com a interrupção do tratamento.

Transtorno de Ansiedade 

Portadores de infecção por HIV sofrem de qualquer dos tipos de transtorno de ansiedade, mais os mais comuns são: Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Pós-traumática e Transtorno Obsessivo compulsivo. 

Transtorno de adaptação com ansiedade ou humor deprimido foi relatado em 5 a 20% dos soropositivos (mais comuns recrutas militares e presidiários). 

Os obsessivos são indivíduos de alto risco que, embora tenham testado negativo e estejam livres da doença, ficam ansiosos quanto a possibilidade de contrair o vírus. 

Alguns se tranquilizam ao obter repetidos resultados negativos dos testes, mas outros não conseguem ser tranquilizados. Seu estado de preocupação pode avançar rapidamente para transtorno de ansiedade generalizada, ataques de pânico, transtorno obsessivo compulsivo e hipocondria. 

Psicose

As estimativas da prevalência de psicose de inicio recente em pacientes com HIV variam de 0,5 a 15%(o que é consideravelmente mais alto do que seria esperado na população em geral).

A psicose relacionada a AIDS foi encontrada com mais frequência em pacientes com transtornos neurocognitivos.

Abuso de substancias

É um vetor primário para a disseminação do HIV.

Abuso de substancias continuo tem implicações graves para pacientes soropositivos. 

O acumulo de sequelas médicas desse abuso crônico pode acelerar o processo de comprometimento do sistema imunológico. 

O uso ativo de substancias esta associado a falta de adesão ao tratamento e a redução do acesso a medicamentos antirretrovirais. 

Antirretrovirais 

• Inibidores da transcriptase reversa (ITRs)
• ITRs análogos de nucleotídeos / nucleotídeos (ITRANs)
• ITRs nao análogos de nucleotídeos (ITRNANs)
• Inibidores da Protease
• Inibidores da Integrase

As principais complicações dos antirretrovirais

O esquema HAART (terapêutica antirretroviral de elevada eficácia), podem causar:

• O tratamento antirretroviral precoce pode prevenir a progressão da demência relacionada ao HIV.
• Complicações neurológicas: mielopatia, neuropatia e dor neuropatica, alterações na cognição e demencia.
• Complicações psiquiátricas: mania, depressão e psicose.

É um desafio para o medico, distinguir, quando possível, entre os sintomas relacionados ao HIV e os efeitos colaterais da HAART.

A zidovudina, um inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo, demonstrou ser eficaz  em altas doses para retardar a progressão da demência da AIDS e pode penetrar na barreira hematoencefálica. Porem, devido a sua potente capacidade de penetração no SNC, é responsável por confusão, agitação e insônia em até 5% ao ano nos indivíduos em uso. Vários relatos de casos documentam episódios de mania associados ao tratamento com zidovudina, mesmo em pacientes sem historia psiquiátrica anterior. 

Nos últimos anos houve uma queda no relato de mania e zidovudina, devido ao uso de doses mais baixas - aproximadamente de 600mg/dia (ou 300mg, duas vezes ao dia) versus as doses de até 2.000mg/dia usadas na era pré-HAART.

Outros efeitos adversos da zidovudina são insônia, mialgia e fortes dores de cabeça. 

Os inibidores da transcriptase reversa sao nucleotídeos (efavirenz, delavirdina e nevirapine) - disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV.

O efavirenz é o mais relacionado a efeitos adversos no SNC (tontura, dor de cabeça, confusão, estupor, diminuição da concentração, agitação, amnésia, despersonalização, alucinações, insônia e sonhos anormais ou vividos). Geralmente, desaparecem em 6 a 10 semanas após o inicio do tratamento, mas para alguns pacientes, os sintomas parecem aumentar a longo prazo. 

Foram observados efeitos psiquiátricos com efavirenz: menos frequente do que as alterações neurológicas mas quando ocorrem sao graves e incluem ansiedade, depressão e ideação suicida. 

Os inibidores da protease podem aumentar os níveis de determinados antipsicóticos: bupropiona, meperidina, benzodiazepinicos e inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRSs). 

A carbamazepina pode diminuir o nível sérico de alguns antirretrovirais, sendo portanto, fundamental a checagem das interações medicamentosas.

Transtornos de Personalidade

 Despersonalizaçao e Desrealizaçao

Despersonalizaçao: perda ou transformação do próprio Eu, estranha o próprio jeito e o próprio corpo, individuo se sente assustado com esta sensação. 

Desrealizaçao: transformação ou perda da familiaridade da própria casa. Pessoas e lugares íntimos sao sentidos como estranhos. Timbre, tons e cores são vivenciadas como diferentes.

Visto em crises intensas de ansiedade, crises de pânico, psicoses toxicas, esquizofrenia e depressão grave.

A personalidade e suas alterações

Personalidade é a forma de ser e estar no mundo.

Características estáveis de personalidade: influencia genética + forma com a qual seus cuidadores criam você mais a interação com o meio e a convivência com seus pares (reforça ou extingue certos comportamentos). Todas estas questões constituem sua personalidade (18-20 anos) e após esta idade estes fatores mudam muito pouco.

Traço adaptativo x desadaptativo (variam de acordo o contexto cultural, situações, fases da vida, profissão).

O conjunto de traços desadaptativos se torna o que chamamos de transtorno de personalidade.

Personalidade - Jeito de ser e estar no mundo.

Temperamento - Herança genetica. 

Caráter - Valores morais.

Transtornos de Personalidade

Schneider (1950) concebia personalidades anormais como desvios estatísticos de uma norma mediana estimada. Para eles as personalidades anormais não se tratavam de doenças mentais e sim de uma variação de norma populacional. 

CID 11 e DSM V

• Surgir no fim da infância / inicio da adolescência.
• Durar e permanecer ao longo da vida.
• O padrão anormal de comportamento / experiencias internas  / respostas afetivas e e volitivas é persistente e estável.
• Manifestam um conjunto amplo de experiencias internas / reações afetivas e cognitivas que sao claramente desarmônicas envolvendo vários aspectos da vida e da experiencia do individuo como: afetividade, expressão emocional, comportamento (controle de impulsos, modo e estilo de relacionamentos interpessoais.
• Não se limita a um único cenário ou a um único relacionamento.
• O padrão comportamental é mal adaptativo e produz uma serie de dificuldades para o individuo e/ou para as pessoas com quem ele convive.
• Condições, de modo geral, não relacionadas a lesão cerebral evidente ou a outro transtorno mental.
• Gera sofrimento (solidão, sensação de fracasso pessoal, dificuldades nos relacionamentos, dor psíquica).
• Tal funcionamento contribui para pior desempenho ocupacional e social.

Classificação pelo DSM

Grupo A - Padrão esquisitos ou desconfiados

Grupo B - Padrão instáveis e/ou manipuladores e/ou centro das atenções 

Grupo C - Padrão ansiosos e/ou controlados-controladores. 

Grupo A

Esquizoide - indiferente, distante, solitário, poucas ou nenhuma relação intima, vive no seu próprio mundo, não se interessa pelo mundo dos outros, não se emociona, imperturbável.

Paranóide - desconfiança constante, sensível a criticas, rancoroso, arrogante, reivindicativo, sente-se prejudicado nas relações.

Esquizotípico - Ideias e crenças estranhas e de autorreferência, desconforto nas relações interpessoais, pensamento muito vago e metafórico, aparência física excêntrica.

Grupo B

Borderline - Relacionamentos instáveis, impulsivo, explosivo, atos autodestrutivos repetitivos, humor muito instável, problemas de identidade (dificuldade de decisão), sentimento de vazio crônico. 

Antissocial - Frieza, insensibilidade, agressivo, cruel, irresponsável, inconsequente, habito de mentir, egosintonico, sem culpa ou remorso.

Histriônico - Dramático, teatral, sugestionável, superficial, desejo se der o centro das atenções, manipulador, erotiza situações.

Narcisista - Necessidade de admiração, visão grandiosa de si mesmo, não esta no CID 11 como transtorno de personalidade.

Grupo C

Anancástico ou Obsessivo - Rigido, metodico, meticuloso, perfeccionista, nao tolera variações ou improvisações, rígido com regras, controlador (dos outros e de si). 

Dependente - Necessidade de agradar, dependente dos outros para tudo, sem iniciativa, sem energia, sem autonomia pessoal.

Evitativo - Evita ao máximo situações sociais, sentimentos constantes de inadequação, muita sensibilidade a avaliação negativa, não esta no CID 11 como transtorno de personalidade.

Modelo BIG FIVE de personalidade (modelo alternativo ao DSM V)

Prejuízo no funcionamento da personalidade e traços patológicos de personalidade.

Antissocial, evitativo, borderline, narcisista, obsessiva-compulsiva, esquizotipica são as possibilidades que surgem deste modelo.

Esse modelo inclui "TP- ET" Transtorno de Personalidade especificado pelo traço. 

Teoria BIG-FIVE: 5 grandes fatores de personalidade estariam na base para diagnostico: Extroversao, socialização, realização, neuroticismo e abertura a novas experiencias. 

Todo mundo tem todos fatores mas em diferentes porcentagens de forma objetiva.

Teoria validada por vários outros pesquisadores através de analise fatorial. Diferentemente de pseudociencias.

1. Extroversao

Subfatores: Comunicação, altivez (autoconfiança / amor próprio), interação boa com outras pessoas. 

Fator desenvolvido: falantes, buscam mais intimidade, tem interesse por outras pessoas, esta sempre em relacionamentos íntimos (dificilmente fica solteira), assertivas, objetivas, consegue se colocar de forma clara nas relações, são mais ativas, agitadas. Características mais dominantes: bons lideres. Preferem atividade em grupo do que solitária, tendem a se sentir felizes quando estão com outras pessoas (estudos de autopercepcao de felicidade). 

Fator pouco desenvolvido: introvertido, timidez.

2. Neuroticismo

Subfatores: Vulnerabilidade, instabilidade emocional, falta de energia, depressão. Tendem a ver mais o lado negativo das coisas, sofrem mais por pequenos desafios, baixa resolutividade/assertividade.  Tendencia a procrastinação por uma tendencia a depressão. Estudos relacionamento nível de neuroticismo com dependência química. Baica autoestima com visão negativa de si mesmo e dependência emocional grande, buscam sempre a validação do outro. Sofrimento mais intenso ao longo da vida. 

3. Socialização / Agradabilidade

Subfatores: amabilidade, pró sociabilidade, não é líder, confiança extrema nas pessoas. 

Altos scores de socialização = ingenuidade, acreditar muito no outro, fazer muito em prol do outro e em detrimento de si mesmo, altruísta, confia demais nas pessoas, se entrega muito nas relações. O desejo de ajudar as pessoas é muito grande, tendencias mais submissas pra evitar confrontos ou provocar frustrações no outro, menos assertivo que o extrovertido, coloca as necessidades de outras pessoas em frente das suas. Pode se colocar em risco por confiar demais nos outros.

4. Abertura a novas experiências

Subfatores: Abertura a ideias, liberalismo, flexibilização de valores morais. Comportamentos exploratórios (deseja experimentar), criativas, curiosas, aventureiras, sonhadoras, vivenciam as emoções de forma mais intensa, não gostam de rotina, gostam de mudanças recorrentes de visual, de ambiente, etc. Baixos níveis de abertura = tradicional conservadoras, rígidas, pouco criativas, menos habilidades artísticas.

5. Realização

Motivação do individuo para o sucesso.

Subfatores: competição, ponderação e prudência / empenho.

Altos níveis de realização: perseverança, capacidade de perseguir um objetivo mesmo quando as condições não são favoráveis, tendencia a organização, pontualidade, para alcançar objetivos futuros conseguem abrir mão de vontades do presente, precisam de metas e tarefas, conseguem trabalhar muito bem em equipe, autoconfiante, detalhistas, tem um bom controle de impulsos.

Resumindo...

• A junção desses 5 fatores é que vai resultar na sua personalidade.
• Mesmo que 2 pessoas tenham predominância dos mesmos fatores será em porcentagem diferentes por isso cada ser é único. 
• Não tem "bom ou ruim" - tudo pode ser trabalhado em psicoterapia pra usar a seu favor de forma mais adaptativa, conforme algum traço é extremo = Transtorno de Personalidade. 
• Personalidade antissocial: extremo oposto da amabilidade - manipulação, insensibilidade, desonestidade, hostilidade, impulsividade maior. 
• Personalidade esquiva/evitativa: extremo oposto da sociabilidade (foge de estar com as pessoas), extremo oposto da extroversão (foge da intimidade).
• Personalidade Borderline: extremo oposto do neuroticismo, extremo oposto da agradabilidade. 
• Personalidade narcisista: extroversão excessiva. 

Aplicando...

A si mesmo (identidade/autodirecionamento)

Ao outro (empatia, intimidade)

Como é feita uma avaliação de personalidade? (bateria fatorial. Personalidade - teste aplicado por psicólogos).

Para que serve? 

Para avaliar os traços adaptativos / desadaptativos etc.

Para poder auxiliar o paciente no processo psicoterapeutico. 

Empresas: avaliação de personalidade para colocar / realocar / selecionar candidato para alguma vaga.

Orientação profissional.

Fonte: EME Doctors - Pós-Graduação em Psiquiatria.

Aula dada pela Dra. Andrea Nolli Malluta

Emergências Psiquiátricas

 Emergências Psiquiátricas

São alterações agudas do pensamento, humor, comportamento ou relações pessoais que requerem intervenção médica imediata com possibilidade de evolução rápida para um resultado deletério, inclusive com risco de alto ou hetero agressão. 

Correspondem a 6 - 10% de todas as visitas ao setor de emergências.

Agitação Psicomotora 

É uma atividade motora associado a um sentimento de tensão interna: caraterizada por fala provocativa e ameaçadora, tensão muscular, hiperatividade, impaciência, desconfiança. Muitas vezes apresentam comportamento violento e alteração do nível de consciência. É necessário ser rápido para investigar a etiologia do quadro de agitação, risco de violência, para poder intervir e que este paciente não cause dano a si e a outras pessoas.

• Atendimento de Emergência: Realizar diagnostico sindrômico, excluir outras condições médicas, exclusão do uso de substancias psicoativas.
• Investigação Clinica: Investigar outras condições médicas ou de rotina analisando ocorrência de sinais e sintomas físicos imediatamente ou concomitantemente às manifestações psiquiátricas. manifestações sintomatológicas, atípicas, idade de inicio atípica ou por uma ma resposta ao tratamento medicamento inicial.
• Exclusão do uso de substancias psicoativas: comorbidade frequente. Para a manifestação psiquiátrica ser considerada primaria necessita o período de pelo menos 1 mês entre a interrupção do uso da substancia e inicio dos sintomas psiquiátricos. Exames de triagem para maconha e cocaína independentemente da historia de uso de substancias psicoativas.
• Exames de triagem: hemograma completo, glicemia de jejum, eletrolitos, avaliação da função renal (ureia e creatinina), função hepática (transaminases, tempo de atividade de protrombina), função tireoidiana (TSH), screening para doenças imunológicas (fator antinuclear). sorologia para HIV e sífilis, exame de neuroimagem cerebral. 

Manejo da Agitação Psicomotora - ambiental, comportamental e medicamentoso.

• Ambiental: Instituição de protocolos e rotinas para manejo de paciente agitado ou violento, treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento, disponibilidade de equipe de segurança, organização do espaço físico destinado ao atendimento: retirada de objetos que possam ser usados como armas, fácil acesso à porta, sistema de alarme, atendimento precoce e com privacidade, observação continua de outros membros da equipe, redução de estímulos externos, afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente.
• Comportamental: Evitar movimentos bruscos, olhar diretamente para o paciente, manter alguma distância física, evitar fazer anotações, apresentar-se e apresentar outros membros da equipe, falar pausadamente, mas firme, realizar perguntas claras e diretas, ter alguma flexibilidade na condução da entrevista, mas sem barganhas, colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora, não fazer ameaças ou humilhações, não confrontar, estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras, assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.
• Contensão física: Antes ou depois da medicação, agressividade, risco de ferimento em alteração do nível de consciência. É realizada tentando primeiramente a abordagem verbal, informando o paciente, precisando de 5 pessoas para a contensão, tendo a medicação pronta para ser administrada. Conter com faixas resistentes em posição lateral com cabeça elevada, observando sinais vitais e nível de consciência de meia em meia hora.
• Medicamentoso: Evitar sedação excessiva mas tendo em vista os seguintes objetivos: tranquilizar o paciente mais rapidamente possível, reduzir riscos de auto e heteroagressividade, permitir a continuidade da investigação e da abordagem terapêutica. Usar Antipsicóticos, benzodiazepínicos, associação dessas medicações. 
• Antipsicóticos  
• Baixa potencia (clorpromazina) - não é uma escolha pois é uma medicação pouco segura que causa sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas, diminui o limiar convulsivo. 
• Alta Potencia (haloperidol - VO ou IM) - É preconizado pois tem baixa incidência de sedação excessiva, pouca hipotensão, baixa propensão ao efeito quinidina-like (menor probabilidade de arritmias cardíacas), menor efeito na redução do limiar convulsivo. O seu uso EV pode ser usado mas aumenta o risco de provocar prolongamento do intervalo QT, hipotensão, taquicardia, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas. Caso necessário, faz-se imprescindivelmente a monitorização continua do eletrocardiograma, sendo importante também, avaliar riscos modificáveis (eletrolitos) e não modicáveis, que predispõem tais alterações cardíacas.
• Nova Geração (Aripiprazol, Olanzapina) - É preconizado nos EUA por possuir disponibilidade EV, menos efeitos extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e síndrome neuroléptica maligna. 
• Benzodiazepínicos - Predispõe a depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia e desinibição paradoxal. Evitar o seu uso em intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou opioides e quando a função respiratória estiver prejudicada ou com suspeita de TCE. 
• Diazepam - VO ou EV - uso intramuscular do diazepam pode levar a uma absorção errática da droga.
• Lorazepam - VO
• Midazolam - Rápido início de ação, meia vida curta, associar com outras drogas de meia vida mais longa.
• Reavaliação: Após 30 minutos da abordagem inicial, havendo necessidade de medicação adicional, deve ser mantida a mesma droga (ou combinação de drogas), na mesma dose inicial - 3 vezes.

Suicídio

Índices mais altos na Europa - 14,1 seguida pelo sudoeste asiático, com 12,9 suicídios por 100 mil habitantes. 

Américas: 9,5 por 100 mil - Brasil 6,3

África: 8,/ a cada 100 mil.

Cuidar com distorções associadas a subnotificação. 

Métodos mais comuns - enforcamento, envenenamento por pesticidas e uso de armas de fogo.

Características Psicopatológicas

Ambivalência - urgência de sair da dor de viver e um desejo de viver.

Impulsividade - ato impulsivo pode ser desencadeado por eventos negativos do dia a dia.

Rigidez de pensamento - pensar fixa e drasticamente no suicídio como a unica forma de sair dos problemas. 

Fatores de Risco

• Tentativas anteriores
• Presença de doença mental, principalmente depressão.
• Depressão grave
• Psicose
• Agitação
• Ansiedade grave
• Insonia
• Perda recente
• Crise pessoal ou causa para vergonha
• Família com histórico de suicídio.
• Solteiro   

• Sem religião

• Sexo masculino
• Idade avançada e adolescente
• Doença crônica / grave 
• Falta ou perda de apoio social
• Encarceramento
• Trabalhadores da área de saúde

MNEMÔNICO SAD PERSONS

S Sexo Masculino - 1 

A Idade ("Age) - 1

D Depressão Sim - 1

P Tentativa Prévia Sim - 1

E Abuso Etilico Sim - 1

R Perda de pensamento Racional Sim - 1 

S Falta de Suporte Social Sim- 1 

O Plano Organizado Sim - 1

N Solteiro ("No Spouse") Sim - 1 

S Doença ("Sickness") Sim - 1

Transtornos Mentais e Suicídio - 90 a 98% das pessoas que cometeram suicídio apresentavam um ou mais diagnósticos psiquiátricos. Transtorno de humor correspondem a 20-35% dos suicídios. 10 a 19% dos pacientes deprimidos cometem suicídio.

Condutas em paciente suicida

Boa avaliação do estado mental - juízo critico do paciente diante da própria situação.

Avaliação da condição clinica geral

Segurança em local e circunstâncias adequadas.

Estabelecimento de um suporte social adequado. 

Avaliação do Risco Suicida

Verificar o suporte social e familiar, caracterização da tentativa de suicídio, verificar se foi planejado ou por impulso e o histórico médico (historia de doença crônica e psiquiátrica).

• Suporte social - Verificar com quem mora (familiares, amigos, sozinho, instituição), tem filhos, características do relacionamento com eles. Tem renda pessoal e como se sustenta, profissão, ocupação, desemprego, ultimo emprego, religião e o tipo de religião, pratica religiosa, habito de frequência, atividades sociais e de lazer (se sim, descrever).
• Características da tentativa de suicídio -  método utilizado (medicações, venenos, arma de fogo, arma branca, enforcamento, precipitação de local elevado, etc). Comunicou a intenção suicida antes da tentativa (não comunicou, comunicação duvidosa, comunicação clara). Tomou precauções para evitar que alguém o impedisse (nenhuma precaução, precauções duvidosas, precauções claras). Verificar se tomou precauções para que alguém o encontrasse após a tentativa, buscou ativamente ajuda após a tentativa e se tem tentativas anteriores, se sim, qual método foi utilizado.
• Histórico Médico - tratamento psiquiátrico atual, presença de condição de saúde dolorosa ou incapacitante, uso atual de substancias psicoativas, estressores psicossociais atuais, histórico de suicídio na família, avaliação do quadro psiquiátrico atual.  

Gravidade de Risco

Baixa - ideação suicida sem planejamento específico e com baixa intencionalidade.

Média - Planos suicidas factíveis, mas o paciente projeta a ação no futuro.

Alta - Planejamento claro e intencionalidade de levar a cabo o suicídio nas próximas horas ou dias.

Gravidades da tentativa

Quanto ao método - Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilações, disparos, arma branca.

Não Violento: intoxicação voluntaria de substancias, intoxicação de gases tóxicos. 

Quanto a gravida ou letalidade - grau de impulsividade, planejamento, danos médicos, possibilidade de escape da tentativa. 

Internação

• Paciente psicótico
• Tentativa violenta, quase letal ou premeditada
• Precauções foram feitas para dificultar o resgate ou descobrimento
• Persistência do plano ou a clara presença de intenção
• Paciente com remorso de estar vivo ou sem remorso de ter tentado suicídio.
• Paciente do sexo masculino, com mais de 45 anos de idade, com doença psiquiátrica de inicio recente, com pensamentos suicidas.
• Paciente com limitação do convívio familiar, suporte social precário, incluindo perda da condição socioeconômica. 
• Comportamento  impulsivo persistente, agitação grave, pouca critica ou recusa evidente de ajuda.
• Paciente com mudança do estado mental devido a alteração metabólica, toxica, infecciosa ou outra etiologia que necessita de pesquisa da causa clinica.
• Na presença de ideação suicida com plano especifico de alta letalidade, alta intencionalidade suicida.

Tratamento ambulatorial

• O evento envolvendo o suicídio foi uma reação a eventos precipitantes (ex. fracasso em uma prova, dificuldades em relacionamentos), particularmente se a visão do paciente sobre sua dificuldade tenha mudado após sua vinda ao serviço de emergência. 
• Plano, método, e intenção com baixa letalidade.
• Paciente com suporte familiar e psicossocial estáveis.
• Paciente é capaz de colaborar com recomendações para o acompanhamento ambulatorial, mantendo contato com seu médico, apresentando condições para um tratamento continuo ambulatorial.