Valvopatias por sobrecarga de pressao

Na ausculta cardiaca, auscultamos em primeiro lugar os focos do ápice cardiaco (mitral e tricuspide) e os focos da base (aortico e pulmonar), em seguida.
B1 - fechamento das valvas atrio-ventriculares (mitral e tricuspide); logo, ocorre a sístole ventricular (ejeçao de sangue do ventriculo esquerdo para aorta).
B2 - fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Logo de B2 até a proxima B1 é o periodo de diastole.

O intervalo entre B2 a próxima B1 é um pouco maior porque a diastole é mais prolongada que a sístole. O aparelho valvar mitral é constituido dos folhetos da valva mitral, que para poderem fechar, existe uma estrutura fibrosa chamada, cordoalha tendinosa, ligada ao musculo papilar.

Valvopatias cardíacas

Estenose Mitral  
Abertura inadequada dos folhetos da valva mitral, causada principalmente, pela cardiopatia reumática cronica. Na diastole, a passagem de sangue do atrio pro VE se faz livremente, nao existindo diferença de pressao entre AE e VE quando a valva mitral se encontra aberta. Quando o orificio mitral se estreita, para que o AE consegue encher o VE, gera pressoes mais altas dentro da sua cavidade para que possa ser capaz de impulsionar o sangue para o ventriculo (gradiente pressórico). Ao aumentar a pressao intra-atrial, ela se transmite pro leito capilar veno-pulmonar, levando a uma manifestaçao congestiva pulmonar e pode transmitir retrogradamente para o leito arteriolar-pulmonar (Hipertensao Pulmonar), levando a uma falencia do VE.

• Estenose mitral minima - Entre 2,5 a 4 cm2.
• Estenose mitral Leve - AVM 2,5 a 1,5 cm2. Psist. Arteria Pulmonar menor a 30 mmHg.
• Estenose mitral Moderada - AVM 1 a 1,5 cm2. Psis. Arteria Pulmonar entre 30 e 50 mmHg.
• Estenose mitral Grave - AVM menor a 1 cm2. Psist. Arteria Pulmonar maior a 50 mmHg.

Fisiopatologia
Congestao Pulmonar - Ao realizar uma atividade física, o coraçao aumenta a contratilidade e FC (coraçao esquerdo aumenta o DC), aumentando retorno venoso em ambas cavidades, diminuindo o tempo da diastole pela dificuldade do sangue de passar pelo orificio mitral estreitado. Ex.: A FA pode piorar essa situaçao porque auemtando a FC, diminui em maior proporçao o tempo diastolico, precipitando um EAP.
Hipertensao Arterial Pulmonar 
*Passiva - aumento da pressao no AE que se transmite pelo leito capilar pulmonar, que retrogradamente se transmite para o leito arteriolar pulmonar. 
*Reativa - Ao longo do tempo, começa a desenvolver proliferaçao de celulas endoteliais normais na intima das arteriolas pulmonares, aumenta o espessor da arteriola (irreversivel por ter um caráter de fibrose). 
Psist. maior 50 mmHg - insuficiencia de VD (hepatomegalia, turgencia jugular, Sd. do baixo debito - fadiga, cansaço, perda ponderal, lipotimia).

Quadro Clinico
Dispnéia aos esforços, sindrome de baixo débito, sinais de insuficiencia VD, tosse com hemoptise.

Exame Físico
O sopro ocorre pelo grande volume de sangue passando pelo orifício valvar estenotico e pela regurgitaçao valvar. O sopro (ruflar diastolico) ocorre entre B2 e B1. Quando fibróticos os folhetos, ao se abrirem, podem produzir um som - estalido de abertura. A valvula mitral reumatica é inicialmente muito fibrótica e pode gerar muita vibraçao e hiperfonese de B1. 
O ventriculo esquerdo é poupado na estenose mitral por se adaptar a mudança de volume que chega em sua cavidade (normalmente, pouco volume).

Complicacoes
Fibrilaçao Atrial, fenomenos tromboembólicos, EAP, endocardite infecciosa (turbulencia transvalvar permite formaçao de pequenos trombos aderidos a face ventricular da valva mitral - pode servir de ‘abrigo’ para bactérias)

Exames complementares
ECG - D2 (onda P prolongada e achatada), V1 (onda P bifásica com componentes negativos exuberante).

Rx de tórax - AE notavelemente agrandado em uma PA (sinal do duplo contorno), horizontalisa o bronquio fonte esquerdo (sinal da bailarina). A borda esquerda mostra um abaulamento por crecimento atrial esquerdo. Rx em perfil mostra o deslocamento do esofago (estudo contrastado), por crecimento do atrio esquerdo e aumento do apendice atrial esquerdo (presença de quarto arco). 

Ecocardiograma-Doppler - Escore de Block, estimativa da área valvar, gradiente pressorico, estimativa da PAPs, avaliar presença de trombos.
Escore de Block - Pontuaçao de 1 a 4 para cada critério:

• grau de espessamento

• grau de calcificação das cuspides

• grau de mobilidade das cuspides

• acometimento do aparelho subvalvar

Escore menor a 8 - valva pouco comprometida, ótima resposta a plastia.

Escore maior a 11 - valva bastante degenerada, calcificada, com resposta insatisfatória a plastia.

Tratamento Medicamentoso

Betabloqueadores

Diureticos

Conduta na FA - Reversao ou anticoagulacao as eternum.

Tratamento Intervensionista

*Valvoplastia por balao

*Cirurgia - Plastia ou Troca valvar

Indicaçoes - Pacientes sintomáticos com área valvar menor que 1,5 cm2 ou Psist. maior a 50mmHg em repouso ou maior a 60mmHg no exercicio.

Valvoplastia percutanea por balao - Escore de Block menor a 8, sem insuficiencia mitral associada e sem trombo.

Comissurotomia Cirurgica - Escore de Block menor a 8 , sem insuficiencia mitral, presença de trombo intra-atrial.

Troca valvar mitral - Escore de Block maior a 11, insuficiencia mitral moderada a grave, presença de calcificaçao atrial.

Estenose Aórtica
Reduçao progressiva do orifício aórtico. Para que possa vencer esse orifício aórtico estreitado, precisa gerar grandes pressoes no seu interior, com isso, consegue vencer esse orificio, mantendo o debito cardiaco. O sopro da Estenose Aortica é sistólico, audível no foco aórtico. Paciente pode estar assintomatico durante muitos anos porque existe um mecanismo compensatorio, onde desenvolve um aumento da contratilidade do VE por hipertrofia ventricular esquerda. 
Na fase descompensada o individuo começa a desenvolver sintomas decorrentes da valvulopatia, mas a transiçao entre a fase compensada e descompensada é bastante discreta, onde ocorre uma isquemia miocardica decorrente da hipertrofia miocardica que comprime a microvasculatura coronariana, levando a diminuiçao de perfusao no proprio miocardio. Pode ocorrer sincope aos esforços pela perda de força do VE que nao consegue ejetar mais sangue através desse orificio estenosado, restrigindo a circulaçao do SNC pelo aumento da demanda do musculo esquelético. 
Com o tempo começa a gerar muitas pressoes elevadas dentro da cavidade ventricular esquerda, dificultando o enchimento adequado do ventriculo pelo atrio, desenvolvendo IC diastolica (congestao pulmonar) e com o tempo, IC sistolica (por perda progressiva da funçao contratil).


Causas
*Degeneraçao calcífica da valva aórtica (mais comum em nosso meio e em idosos, associada a DM, dislipidemia, doença coronária, angiodisplasia colonica).
*Valva Aortica bicuspide.
*Degeneraçao Reumática (mais comum em homens) - estenose associada a IC.



Quadro Clínico
*Angina Pectoris
*Sincope aos esforços
*Dispneia - IC diastolica e logo sistólica.


Exame Físico
*Pulsos tardus e parvus - lento, mantido com uma amplitude baixa
*Ausculta - Sopro Mesossistolico (audível no meio da sistole).
*Calcífica - Hipofonese de B2 (mal fechamento da valva aortica).
*Fenomeno de Gallavardin - Vibraçao produzida ao passar o sangue pela valva aortica estenosada que por contiguaçao transmite a valva mitral.
*B4


Exames complementários

ECG - Padrao de Strein da HVE - ondas R com amplitude aumentada em V5 e V6 com inversao da polaridade da onda T. Indice de Morris na onda P em V1 pela hipertrofia atrial.

Rx de tórax - Anel valvar calcificado em perfil. Se traça uma linha vertical e tudo que está acima dessa linha é aparato aortico e abaixo desta, mitral.

Ecocardiograma-Doppler - Quantifica a estenose.
Área Valvar aortica - Normal entre 2,5 e 3,5 cm2.
*EA leve - maior a 1,5 cm2.
*EA moderada - 1 a 1,5 cm2.
*EA grave - menor a 1 cm2 e gradiente pressorico (VE-Aorta) médio - Maior a 50 mmHg.

Tratamento Clínico
*Beta-bloq. - Somente em paciente assintomaticos com uma boa funçao sistolica.
*Nitrato - Angina Pectoris.
*Rosuvastatina - Diminui o ritmo de calcificaçao do folheto da valva na Estenose calcífica.

Tratamento Cirúrgico
EA grave (AVA menor a 1cm2) sintomática ou assintomáticos com FE ventricular menor que 50%. Pacientes submetidos a Revascularizaçao cirúrgica do miocárdio portadores de EA grave assintomática.
Troca valvar aórtica - Protese biologica (dispensa anticoagulaçao mas se degenera com o tempo) ou mecanica (precisa de anticoagulaçao com INR alto mas a possibilidade de uma nova cirurgia para troca valvar é menor). Mecanica em maiores de 65 anos para evitar retroca valvar.