Infarto Agudo do Miocardio

Infarto com supra de ST
Placa aterosclerotica instavel com trombo instavel que oclui totalmente o lumen da arteria coronaria.
Dor isquemica, em queimacao, constritiva, em aperto, persistente por mais de 30 minutos, que nao melhora com nitrato, somente com morfina. Associada a nauseas, vomitos, astenia.
IAM anterior vem acompanhado de sinais associados a um tonus adrenergico aumentado (taquicardia, HAS). Dependendo da massa miocardica pode apresentar sinais de disfuncao ventricular esquerda.
IAM inferior pode cursar com bradicardia sinusal e principalmente, se for complicado com IAM de VD, pode cursar com hipotensao.

Quadro clinico - Classificacao de Killip e Kimbal - avaliar disfuncao de VD.
I - Ausencia de B3 ou estertores pulmonares
II - Estertores pulmonares em 1/3 interiores ou B3
III - EAP.
IV - Choque cardiogenico.

Evolucao ECG
IAM anterior - Fase hiperaguda de IAM - Supra de ST ECG.
                         Fase Subaguda - ST abobadado com inversao de onda T e presenca de onda Q.
                         Fase Cronica - cicatricial - onda T invertida e onda Q permanece.
Localizaçao ECG
Quando há supra de ST de V1 a V6 - IAM anterior
V1 a V3 - IAM antero-septal.
V1 a V6 +  aVL + D2 - IAM anterior extenso.
D3 e aVF - IAM inferior.
D1 e aVL + V5 e V6 - IAM antero-lateral.

Marcadores de Necrose - Curva Enzimatica
CKMB começa subir em 4 a 6 horas e atinge pico em 24 horas e normaliza em 48 a 72 horas.
Troponinas sobem em 3 a 6 horas e atinge em 24 horas e normalizam em 7 até 14 dias. Se o paciente faz um novo infarto na mesma internaçao a troponina deixa de ser critério.
CHMB massa maior a 5 ng/ml
Troponina I ou T maior a 0,1

Tratamento
Eventos isquemicos no miocardio proxima ao endocardio - isquemia subendocardica.
Eventos isquemicos no miocardio proximo ao epicardio - isquemia subepicardica.
Apos 30 minutos da oclusao da coronaria, começa a ter focos de necrose no miocardio subendocardico e no central. Em 6 a 12 horas a necrose avança para toda espessura do miocardio.
Ao acometer toda espessura do miocardio, as fibras necroticas daquele segmento do micardio começam a deslizar entre si e começam a se expandir, empurrando a um lado as areas de miocardio saudavel. Se isso acontece na parede anterior ocorre uma alteraçao na geometria do VE, piorando sua funçao sistolica, esse fenomeno é chamado de Remodelamento Ventricular. O mediador responsavel pelo deslizamento das fibras necroticas é a angiotensina II (dar IECA).

Tratamento Medicamentoso
1. Morfina - 2 a 4 mg a cada 5 minutos.
2. Oxigenio - Primeiras 6 horas ou SatO2 menor a 90%.
3. Nitrato venoso - dor, congestao pulmonar, hipertensao (IAM anterior).
4. AAS + clopidogrel (300 mg + 75 mg/dia).
5. Beta bloq. - Metoprolol.
6. IECA - IAM anterior, congestao pulmonar ou FE menor a 40%.
7. Estatina - Atorvastatina (80 mg/dia).
8. Antagonistas da Aldosterona - FE menor a 40%, DM ou ICC.
9. Heparina nao fracionada - 7.500 U (SC) 12/12.

Indicacoes de HNF plena ou Enoxiparina plena + Warfarin (3 a 6 meses)
*Grande infarto anterior com envolvimento apical, acinesia (seguimento que nao se contrai) ou discinesia (movimento paradoxal) apical, trombo mural ao ECO 2D.

Terapia de Reperfusao Miocardica
Tromboliticos - Se usa quando a angioplastia nao pode ser utilizada ou atraso na angioplastia (transferencia para outro hospital).
*Criterios: Delta T menor que 12h (inicio da dor do paciente), Supra ST maior a 1mm em 2 ou mais derivaçoes ou novo BRE, ausencia de contraindicacoes (AVC hemorragico, TU cerebral, má-formaçao arterio-venosa no SNC, AVC isquemico ou TCE nos ultimos 3 meses, sangramento ativo, suspetia de dissecçao aortica).
*Se usa o RTPA - Alteplase e estreptoquinase.

Criterio para saber se há reperfusao miocardica
*Reduçao maior a 50% no supra
*Pico precoce de CKMB (menor a 12h)
*Desaparecimento da dor
*Arritmia de reperfusao (ritmo de escape ventricular - idioventricular acelerado).

Angiplastia Primaria
Tempo porta-balao de até 1:30 hora. Tempo entre o momento que o paciente é admitido na emergencia até o tempo em que começa o procedimento de dilataçao da coronaria.
IAM com choque cardiogenico
IAM com EAP (Killip III ou IV).
Contra-indicaçao ao trombolitico.

Angioplastia de Resgate - Angioplastia realizada quando nao se obeteve reperfusao com o uso de tromboliticos.