CA de Colo Uterino

Fatores de Risco

• Inicio precoce da atividade sexual - epitélio atrofico sem estimulo estrogenico. Nao há preparaçao do epitelio para receber o agente agressor.
• Multiplos parceiros sexuais - agressao ao epitelio do colo.
• Multiparidade.
• Idade precoce do primeiro parto.
• Baixo nivel socio-economico - Má assistencia médica ou alimentaçao inadequada.
• Má higiene genital.
• Tabagismo.
• Imunossupressao.
• Infecçao pós-HIV
• Infecçao por HPV

História Natural

Neoplasia intraepitelial - 3 anos - CA in situ - 6 anos - CA microinvasor - 5 anos - CA invasor.

Colpocitologia Oncótica - Papanicolau

Recomendaçao OMS

• Ao principio anual
• Após 2 resultados normais consecutivos, pode colher a cada 3 anos, no maximo.
• Amostra insatisfatoria - nova coleta. (satisfatoria quando envolve JEC).
• ASCUS (celulas escamosas de resultado indeterminado), AGUS (celulas do epitelio glandular com alteraçoes  indeterminadas), NIC 1 ou compativel com HPV - Repetir papanicolau em 6 meses.
• Se em 6 meses ainda houver alteraçao encaminhar para colposcopia com biopsia.
• Resultados NIC 2, NIC 3, CA invasor, adenocarcinoma in situ ou invasor - Colposcopia imediata.

NIC - Neoplasia Intraepitelial Cervical

Lesoes precursoras dos CA genitais epidermoides. Respeitam o limite da membrana basal do tecido. Classificadas de acordo com a espessura do epitelio acometido.

NIC 1 - afeta o 1/3 inferior do epitelio - conduta expectante, sem tratamento obrigatório. Reavaliar em 6 meses.

NIC 2 - afeta os 2/3 inferiores - Conduta ativa (excisao da lesao) - eletrocauterizaçao após retirar a lesao, ou conizaçao, mandando tecido removido para patologia.

NIC 3 - afeta mais de 2/3 da espessura do epitelio. Confirmar presença de CA invasor.

Causa

HPV - 16, 18, 31, 33 e 45, sendo o 16 e o 18 os mais agressivos. Encontrados por PCR em 93% dos carcinomas.

Quadro Clinico (CA invasor)

• Media de idade de 52 anos
• Inicialmente é assintomatico
• Corrimento fétido
• Sangramento espontaneo
• Sinusorragia
• Dispareunia
• Fluxo vaginal com aspecto aquoso-sanguinoleto
• Dor em hipogastrio
• Disuria, polaciuria
• Fraqueza, perda de apetite.

Exame Físico

Presença de lesao vegetante ou ulcerada no colo uterino.

Geralmente associada a infecçao secundaria por germes anaerobios.

Diagnóstico

Exame especular e toque bimanual.

Citologia Oncotica

Biopsia orientada pela colposcopia.

Diagnóstico Diferencial

• Tuberculose Genital
• Condiloma cervical solitario - acuminado (HPV de baixo risco - 6 e 11).
• Carcinoma de endometrio adentrando o canal cervical
• Melanoma primario ou metastatico.
• Tumores epiteilais e nao epiteliais do ovario.

Exames complementários

Colposcopia - visualizaçao do colo para detectar lesoes nao vistas a olho nu (aumento de 40X). 

*Teste de Schiller - feito com o lugol (derivada do iodo), o glicogenio do citoplasma normal, se tinge com o iodo. Celula jovem e imatura tem pouco citoplasma nao havendo uma boa penetraçao do lugol. Schiler positivo quando o citoplasma nao cora com lugol.

*Teste do acido acetico 5% - capacidade de realçar as regioes onde tem alto grau de replicaçao celular (regiao aceto-reagente). 

Curetagem endocervical - identificar celulas neoplasicas e neoplasias.

Histeroscopia

Retosigmoidoscopia

Urografia excretora

Rx de Torax

Estadiamento

I - TU restrito ao colo do útero. Ia - microscopico, Ia1 - invasao máximo de 3 mm nos vasos sanguineos, Ia2 - Atinge vasos sanguineos. Ib - macroscopico. Ib1 menor a 4 cm, Ib2 maior a 4 cm.

II - "Sai do colo". IIa - vagina 1/3 proximal, IIb - parametrio mais proximo ao colo.

III - IIIa - Vagina completa até a vulva, IIIb - Chega do parametrio até a parede pelvica.

IV - Metastase a distancia - linfonodos, TGI, TGU, Pulmao.

Tratamento

Depende do estadiamento.

Ia1 - remoçao do tumor ou conizaçao ou amputaçao do colo.

Ia2 e Ib1 - pode ser cirurgico ou radioterapico.

Cirurgia de Werthein-Meigs - Histerectomia total abdominal + colpectomia superior + parametrectomia e linfonodos + salpingectomia + linfadenectomia seletiva pelvica e paraaortica.

Ib2 e IIa - casos devem ser particularizados. Nem sempre a cirurgia inicial é vantajosa para tumores volumosos. Radio e quimioterapia neocoadjuvante e depois cirurgia. Radioterapia exclusiva. No estado IIa com comprometimento completo da vagina o tratamento cirurgico é similar ao estagio Ib.

IIb, IIIa, IIIb e IV - combinaçao de radio e quimioterapia.

Prognostico

A eficácia do tratamento  se relaciona  significamente com o diagnostico precoce.

Desde o inicio dos sintomas, a taxa de sobrevida das pacientes nao tratadas é de 13 a 19 meses.

A causa mais frequente de morte é a insuficiencia renal com uremia, consequencia da obstruçao bilateral dos ureteres.

Fatores prognosticos

Estadiamento clinico, acometimento dos linfonodos pelvicos, acomentimento dos linfonodos paraaorticos, tamanho tumoral maior a 4 cm, padrao de crescimento tumoral e acometimento parametrial.

Seguimento

Exame fisico e citologia oncotica a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 6 meses do segundo ao quinto ano. A partir de entao colposcopia e biopsia devem ser realizadas sempre que necessario.

Recidiva

Costuma manifestarse antes de 24 meses do tratamento, e se localiza mais frequentemente na pelve.

Vacina HPV

2 tipos disponiveis

GSK - Cervarix - Protege contra subtipos 16, 18, com proteçao cruzada para subtipos 45, 31, 33.

MERCK - Gardasil - subtipos 6, 11, 16 e 18.

Indicaçao OMS - Faixa etária dos 9 aos 26 anos antes do inicio da atividade sexual. Pacientes que já estao com HPV podem tomar a vacina para proteçao contra outros tipos.