Doença Coronaria

Coronaria direita - nutre miocardio do VD, parede inferior e posterior do miocardio do VE e porcao basal do septointerventricular.
Tronco de Coronaria Esquerda - sai direto da aorta e emite dois ramos importantes: Circunflexa (Cx) - parede lateral do VI e Descente anterior (DA) - Parede anterior do VI e 2/3 do septo interventricular.
Atingido mais raramente por um acometimendo aerterioesclerotico. A DA se divide em ramos septais e diagonais. 

Angina Pectoris Estavel - Doença Isquemica Miocardica Cronica
Aumento da demanda miocárdica de O2, aumento da FC, aumento da descarga adrenergica, fatores que aumentam o fluxo coronariano em até 6x.
Aterosclerose - Placa Aterosclerotica que obstrui o lumen da arteria coronaria. Se maior a 50% nao existe isquemia miocardica em repouso porque as proprias arteriolas coronarianas sao capazes de se dilatar para nutrir o miocardio e imperdir que entre em isquemia em repouso (utilizaçao da reserva coronariana). Se miocardio aumenta contratibilidade e coracao aumenta frequencia, com aumento do consumo miocardico de O2, o fluxo coronariano nao aumenta porque esgota a reserva coronaria em repouso, levando a um desequilibrio entre demanda e fluxo necessario, ocasinando uma Angina Pectoris Estável.
Quando Suspeitar - Dor constritiva que irradia ao ombro, mandibula e face ulnar do MMSS, que dura de 2 a 15 minutos e melhora em repouso e nitrato. Dor atipica em mulheres, idosos, diabeticos, renal cronico.
Equivalente Anginoso - Isquemia miocardica se manifestando como manifestacao dolorosa, fora do torax, ou como sensaçao nao dolorosa ou de mal-estar. Os grupos que apresentam sao diabeticos, idosos, etc.
Como confirmar - Testes provocativos de isquemia.
*Teste ergometrico - ECG de esforço - Se usa Protocolo de Bruce - Aumenta velocidade e inclinaçao da esteira a cada 3 minutos. Positivo quando ao se exercitar o paciente desenvolve dor precordial ou infradesnivelamento de ST (maior igual a 1 mm).  Nao se realiza em BRE, passado de IAM, HVE com infra de ST maior igual a 1 mm em repouso.
*Cintilografia Perfusional de esforço - No pico maximo de esforço se injeta o radio traçador que se concentra nas regioes miocardios bem perfundidas. Em 24 horas realizar outro teste (em repouso), para comparar a perfusao em ambas situaçoes.
Testes Farmacologicos
*Teste de Estresse - (cintiligrafia de dipiridamol) - Rouba fluxo da regiao isquemica (efeito Robin Wood reverso).
*Ecocardiograma com dobutamina - aumenta FC e contratibilidade. Indica isquemia e parede com isquemia.
Identificar se o paciente é de alto risco - indicar coronariografia.
Criterio clinicos e Ecocardiograficos.
 *sinais e sintomas de IVE, passado de IAM, disfunçao sistolica do VE (ECO 2D com FE menor a 35%).
Criterios obtidos atraves do teste provocativo de isquemia.
*Isquemia com carga baixa (primeiros 3 minutos), infradesnivel de ST maior a 2mm, demora para a recuperaçao do infra maior a 5 minutos, deficit inotropico, arritmia ventricular.
 Criterios para cintilografia perfusional de esforço.
*Multiplos defeitos reversiveis, defeito no miocardio irrigado pela DA + outro defeito, aumento da captaçao pulmonar do radiotraçador (disfunçao ventricular esquerda).
Criterios para alto risco com Ecocardiograma com dobutamina.
*Contratibilidade anormal maior a 2 segmentos com dose de dobuta menor igual a 10 ug/kg/min.
Tratamento da Isquemia miocardica Cronica
 Medicamentoso - diminui a probabilidade de evoluçao a angina instavel e IAM, elevando o limiar anginoso (melhorar qualidade de vida).
Drogas Antitromboticas:
*AAS 75 a 325 mg/dia - unica droga que reduz probabilida de eventos cardiovasculares. em intolerancia tomar clopidogrel.
*Estatinas - Atorvastatina - Manter um LDL menor a 100 mg/dl, de preferencia menor a 70 mg/dl.
Drogas Antiisquemicas:
*Bb - diminui a frequencia e contratilidade miocardica, diminuindo a demanda metabolica de O2 (eleva o limiar anginoso).
*Nitratos - vasodilatacao coronariana na vizinhanca da placa aterosclerotica. Diminui retorno venoso, diminuindo a tensao na parede do miocardio, pela liberacao de ON.
*ACC - produz vasodilaçao coronariana, verapamil diminui FC e contratilidade.
*IECA - DM, IRC, IAM previo, disfuncao sistolica do VE, idade maior a 54 anos.
*Antagonista da Aldosterona - IAM previo + diabetes, IAM previo com FE menor a 40%.
Revascularizaçao Miocardica - Associar ao medicamento em pacientes de alto risco ou pacientes com respota inadequada ao tratamento medicamentoso.
*Cateterismo cardiaco - coronariografia + ventriculografia (CAT).
*Cirurgia Cardiaca - bypass da lesao coronariana, segmento estenosado (enxerto de safena). 50% mantem a patencia do enxerto em 10 anos.
*Enxerto Arterial - Toracica interna esquerda (mamaria esquerda, ramo da subclavia). 95% mantem a patencia do enxerto em 10 anos. Produz vasoespasmo pos-operatorio que se previne usando diltiazem venoso no pre-operatorio, e possui um maior tempo cirurgico.
Indicacoes para cirurgia - lesao de tronco de CE, lesao trivascular (DA, Cx, CD), bivascular com acometimento da DA proximal e disfuncao do VE com FE menor a 50%, metodo de escolha em diabeticos.
*Angioplastia coronaria por balao - intervençao coronaria percutanea (PCA) - Stent coronario revestido (sirolimus, inibe a proliferacao endotelial). Indicado em pacientes de alto risco ou com inestabilidade com tratamento medicamentoso e sem indicacoes cirurgicas.

Sindrome Coronariana Aguda
*Angina Instavel - Trombo plaquetario que suboclui o lumem da arteria.
*IAM s/ supra de ST
Revelam 3 padroes ECG - infra de ST, inversao simetrica  da onda T ou normal.
*Angina Vasoespastica
*IAM c/ supra de ST

Classificacao da Angina Instavel
*Angina Instavel de Repouso (dor nas ultimas 48h).
*Angina Instavel Pos-IAM (entre 48h e 2 semanas apos o IAM, que nao seja acompanhado com supra de ST).
*Angina Pos-Angioplastia - Dor que ocorre nas 2 primeiras semanas pos-angioplastia.
*Angina Progressiva ou "em crescendo" - previa angina estavel (diminuicao progressiva do limiar anginoso).
*Angina de inicio recente (há menos de 2 meses).

 Abordagem do paciente com dor anginosa
Maior a 20 minutos - ECG - S/ supra de ST - Sindrome Coronariana Aguda s/ supra.
                                   Solicitar troponinas e CKMB
                                   AAS macerado + clopidogrel (300 a 600 mg)
                                   Classificar Sindrome Coroanirana Aguda ou usar "TIMI risk".

Criterios Prognosticos
SCA sem supra de ST
Alto Risco - Dor prolongada maior a 20 minutos, idade maior a 55 anos, infa de ST maior a 0,5 mm, elevacao da troponina I ou troponina T maior a 0,1 ng/ml.
Médio risco - Dor prolongada maior a 20 minutos ausente no atendimento, angina prolongada (maior a 20 minutos) aliviada por nitrato, inversao de onda T, idade maior a 70 anos, troponina I ou troponina T maior a 0,01 e 0,1 ng/mL.
Escore TIMI risk - marcador prognostico para necrose miocardica - MAIOR = 3.
Idade maior igual a 65 anos, pelo menos 3 fatores de risco para coronariopatia, estenose coronariana maior a 50% documentada, infradesnivel de ST maior a 0,5 mm no ECG admissional.
Pelo menos 2 episodios anginosos nas ultimas 24 horas, uso de AAS nos 7 dias previos, elevacao dos marcadores de necrose miocardica (Tnl, Tnt ou CK-MB).

SCA s/ supra ST ou TIMI risk maior = 3
 Terapia Anti-Isquemica Intensiva
*BB
*Nitroglicerina 10 a 200 ug/min
*Atorvastatina 80 mg/dia (estabilizar placas arteroscleroticas, minimiza inflamacao).
Terapia Anti-Plaquetaria Agressiva
*AAS 75 a 325 mg - 75 mg/dia.
*Heparina nao fracionada (infusao continua) ou HBPM (henoxiparina)
*Inibidor Gp IIb/IIIa - abciximab, epitifibatide, tirofiban.
Em 4 a 48 horas - Estrategia Invasiva Precoce (coronariografia ou angioplastia).

SCA s/ supra ST de baixo risco - Angina em crescendo, angina classe III ou IV nos ultimos 2 meses, ECG normal ou com mesmo padrao que o anterior.
Terapia Anti-Isquemica Intensica
*BB
*Nitroglicerina PRN 10 a 200 ug/min
*Atorvastatina
Terapia Anti-Trombotica
*AAS 75 a 325 mg/dia
*Enoxiparina 1mg/kg 12/12h
Apos 48h realizar o teste provocativo de isquemia. Se positivo - coronariografia.