Métodos Anticonceptivos

Fisiologia Menstrual

Eixo Hipotálamo - Hipófise - liberação de gonadrotofinas de maneira pulsátil, respeitando pulsos de GnRH.

FSH - Fase folicular inicial - desenvolvimento de oocitos.

LH - Pico desencadeia ovulação

Estradiol sobe junto com o FSH quando o folículo se desenvolve (transformação na camada granulosa por androgênios vindos da TECA - que absorve colesterol da circulação, se transforma e produz androstenediona e estrona) que são difundidos para esta camada estimulados pela aromatase e produz os estrogênios dos quais o principal é o estradiol que começa a ser produzido em maior quantidade e sobe na circulação periférica quando este atinge um pico (36 horas antes da ovulação). Esse pico de estradiol leva a um feedback positivo na hipófise, liberando assim o pico de LH, sendo este o principal fenômeno da ovulação, promovendo a maturação do óvulo para que seja liberado após  a rotura do folículo por liberação de enzimas que lisam sua parede. O ovulo expulso do folículo migra até a trompa para que seja capturado, transformando-se em corpo lúteo, o qual produz progesterona e estrogênio.

Endométrio

Fase proliferativa - logo depois da descamação na menstruação, começa a proliferar o número de celulas endometriais as custas do aumento do estradiol.

Fase secretora - Depois do pico de LH existe uma alteração onde essas células ficam ricas em glicogênio com uma maior atividade secretora.

Qual o melhor método?

1.       Disponibilidade

2.       Custo

3.       Eficácia

4.       Riscos para a saúde

5.       Gestação não planejada

6.       Envolvimento do casal

Métodos Disponíveis

·         Métodos Comportamentais - impacto direto no dia a dia da atividade do casal (coito interrompido)

·         Métodos de Barreira - Camisinha, diafragma.

·         Métodos hormonais orais - pílulas anticoncepcionais

·         Métodos hormonais não orais - injetável, anel vaginal, adesivos, implante subcutâneo

·         DIU

·         Contracepção de emergência

·         Métodos definitivos ou cirúrgicos - laqueadura tubária, vasectomia.

Critérios de Elegibilidade

Categoria 1 - Condição para a qual não há restrição ao uso do método contraceptivo. Utilizar em quaisquer circunstâncias.

Categoria 2 - vantagens do método superam os riscos. Utilizar de modo geral.

Categoria 3 - Riscos comprovados ou teóricos geralmente superam as vantagens do método. Não recomendar o método a menos que seja o único disponível.

Categoria 4 - Representa risco de saúde inaceitável caso seja utilizado. Não utilizar o método.

Descrição dos Métodos

Métodos Comportamentais

Abstinência sexual

Calendário (tabelinha) - abstinência sexual periódica, durante período fértil. Condições:

·         Ter ciclos menstruais regulares (25 a 35 dias)

·         Anotar 6 ciclos

·         Ciclo mais longo em dias. Ex: 32

·         Clico mais curto em dias. Ex: 28

·         Utilizar a regra: Ciclo mais longo subtrai 11 e ciclo mais curto subtrai 18. Ex: 32 - 11 = 21, 28 - 18 = 10. Dias férteis: Décimo ao Vigésimo primeiro.

Coito interrompido - Tira a espontaneidade da relação sexual, chance de problemas de disfunção sexual.

Temperatura basal - Efeito termogênico da progesterona no hipotálamo quando ocorre o pico do LH. Tomar temperatura oral ou vaginal pela manhã (subida de 0,5 graus). Eficaz para facilitar concepção.

Ducha vaginal pós-coito - teoricamente diminui a possibilidade da gestação, pode dar um efeito reverso.

Amamentação + Amenorreia - 6 semanas pós-parto (45 dias de puerpério), não há ovulação. Prolactina leva à anovulação pelo hiperprolactinemia no puerpério desde quando amamentação exclusiva.

Métodos de Barreira

Diafragma - concha no colo do útero que para ser eficaz deve estar absolutamente justa ao colo. Colocar 1 hora da relação e retirar 6 horas depois.

Camisinha - Grande vantagem deste método é a proteção contra DST menos contra o HPV que pode chegar a ser transmitido mesmo com o uso da camisinha.

Espermicida - Gel colocado sobre uma esponja.

Métodos Hormonais Orais

Pílula de Progesterona - normalmente uso contínuo. Indicado na amamentação e pacientes com risco tromboembólicos. Pode induzir amenorreia por ter dupla ação: espessamento do muco cervical e atrofia endometrial, impedindo que haja a fase proliferativa.

Pílulas combinadas - Estrogênio + Progesterona. Monofásicas - todos comprimidos tem a mesma dose em todo o ciclo. Composição: Etinil-Estradiol sintético. Quanto mais estrogênio, mais propensão a riscos tromboembólicos, doenças mamárias. Bifásicas - aumento da dose conforme o dia do ciclo. Indicado a pacientes que não toleram a mesma dose em todo o ciclo e com histórico de spotting e diminuição da libido.

Métodos hormonais não orais

Não sobrecarrega o fígado porque é metabolizado uma única vez.

Usado em pacientes com intolerância gástrica à alimentação e em casos de pacientes que esquecem de tomar as pílulas diariamente. Tem a duração de 3 anos.

Hormônios injetáveis

Uso mensal - Progesterona

Trimestral - acetato de metoxiprogesterona.

Funcionam como hormônios de depósito.

Pets - Adesivos usados por 3 semanas com descanso de 1 semana.

Implante - Progesterona liberada em micro-doses durante 3 anos. funciona como indutor de amenorreia.

Dispositivo Intra-Uterino

DIU de cobre - libera cobre no útero o que diminui a mobilidade dos espermatozoides, mas causam dismenorréia e aumentam o sangramento menstrual.

Localização correta: deve estar localizado acima do colo do útero.

Pode ocorrer fecundação com grande risco de abortamento.

Contraindicações: favorece surgimento de DIP em pacientes com múltiplos parceiros sexuais e que apresentam maiores riscos para ascensão de germens.

DIU de progesterona (Mirena) - Liberação de progesterona local. Associa efeito mecânico do DIU com atrofia endometrial e o espessamento do muco cervical. Não bloqueia a ovulação.

Contracepção de Emergência

Método de Yuzpe com progesterona - Postinor-2, Levonorgestrel. Pode causar disovulia - retardo na ovulação.

Métodos definitivos ou cirúrgicos

Laqueadura Tubária

Indicações (legislação brasileira):

·         Prole Constituída (mínimo 2 filhos) e/ou maiores de 25 anos.

·         Capacidade civil plena

·         Não se faz no ato do parto (tempo mínimo de 6 meses). Na prática se realiza na cesárea do terceiro filho.

Eficácia x Falha dos métodos

	Uso típico (Rotineiro) % de falha	Uso Correto (descrito) % de falha
Sempre Muito Eficazes
Implantes	0,1	0,1
Vasectomia	0,15	0,1
DIU - LNG	0,2	0,1
Injetáveis	0,3	0,3
Injetáveis mensais	0,4	0,1
Esterilização feminina	0,5	0,5
DIU - Cobre	0,8	0,6
Eficazes
LAM (lactação - 6 meses)	2	0,5
Minipílula (progesterona)	3 - 7	0,5
ACOs	2 - 3	0,1
Pouco eficazes
Condons	14	3
Diafragma	20	6
Metodos Comportamentais	20	1 - 9
Condon feminino	21	5
Espermicida	26	6
Nenhum Método	85	85

Classes de Progestágenos

·         Derivados de 17-Hidroxiprogesterona - antiandrogênicos

·         Derivados de 19-Norprogesterona - androgênico.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais hormonais

1.       Bloqueio ovulatório a nível do ovário.

2.       Alteração do espermo-migração e do muco-cervical.

3.       Inibição do FSH e LH a nível hipofisário e hipotalâmico.

4.       Alteração da mobilidade tubária - Epitélio endotubario perde o movimento ciliar de transporte do óvulo até o útero.

5.       Hipotrofia endometrial.

Combinações e dosagens

Estrogênios e progestogênio associados:

Ultra-baixa: 15 mcg de etinil-estradiol.

Baixa: 20 e 30 mcg de estinil-estradiol.

Alta: 50 mcg de etinil-estradiol.

  

Benefícios dos contraceptivos hormonais

·         Evitar uma gravidez

·         Regularização do ciclo menstrual

·         Melhora quadros de dismenorreia

·         Melhora quadro de TPM

·         Redução do risco gestação ectópica, DIP, afecções benignas da mama, neoplasias benignas do útero, neoplasias malignas de ovário e endométrio.

·         Mulheres com histórico de anemia e sangramento abundante.

·         Mulheres com doença crônica que necessitam anticoncepção eficaz.

Contraindicações dos contraceptivos orais combinados

Relativas

·         Risco de tromboembolismo ou histórico de alteração de fatores do risco de tromboembolismo

·         Risco de doença hepática

·         Aleitamento materno

·         Depressão de longa data (combinação de antidepressivos com anticonceptivos)

·         Histórico de cefaleia (enxaqueca com aura).

·         Epilepsia

·         DM

·         HAS

Absolutas

·         Tromboflebite, obstrução coronariana

·         Doença hepática grave

·         CA de mama diagnosticado ou suspeito

·         Gestação ou suspeita.

·         Fumantes há mais de 35 anos (se necessário, usar menor dose possível).

Efeitos Adversos

·         Spotting ou sangramento intermenstruais - Não significam falha no tratamento e sim um efeito fisiológico porque o endométrio nao consegue a epitelização suficiente ocorrendo uma pequena descamação.

·         Amenorreia

·         Aumento de peso

·         Cefaleia

·         Irritabilidade e nervosismo

·         Cloasma

·         Dor e ingurgitamento mamário

·         Acne

·         Náuseas e vômitos

Causas de Spotting - Extremidade de idade reprodutiva, redução exagerada das concentrações de etinil-estradiol, tipo de progestageno.

Consequências - atrapalham o ritmo de vida da mulher levando a uma baixa adesão ao tratamento.

Amniorrexe prematura

Rotura espontanea de membranas amnioticas após a 20 semana de gravidez e antes do inicio do trabalho de parto.

• Menor a 20 semanas - Abortamento inevitável
• 20 a 37 semanas - Prematura

Incidencia

10% de todas as gestações, destas 80% a termo.

Etiologia

Diminuição do colágeno no corion, diminuição do fosfatidilinositol nas membranas e infecção (35%).

Fatores de Risco

Trabalho de parto pré-termo, tabagismo, sangramento genital, incompetência cervical, vaginose bacteriana, útero distendido, procedimentos invasivos, deficiencias nutricionais e doenças maternas como: deficiência de alfa-1-antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehler-Danlos (defeito na síntese do colágeno).

Diagnóstico

Anamnese - 90% - perda em grande quantidade de líquido claro, presença do vérnix.

Métodos laboratoriais - cristalização do muco cervical, determinação do pH vaginal (6,0 a 8,1), detecção da microglobulina do tipo alfa 1 (PAMG-1).

*PAMG-1 - proteína expressa por células da parte decidual da placenta nao comum em secreções vaginais.

Ultrassonografia - Confirmar idade gestacional, estimar o peso fetal e volume do líquido amniotico (oligodrâmnio é indicativo de RPM - Menor a 5 indica mau prognóstico).

Conduta

Intervencionista - indução do parto

Conservadora - início espontâneo do parto

Variam segundo a idade gestacional, condições maternas e experiência do obstetra.

Gestações a termo

Maior a 37 SG - indução de parto com ocitocina

34 a 36 SG - prolongar a gestação aumenta risco de corioamnionite e de sepse neonatal.

24 a 34 SG - conduta conservadora melhora a sobrevida neonatal em 3%, mas aumenta o risco das taxas de ifnecção. Manter até 34 semanas solicitando PCR, hemograma e urocultura. BCP maior a 160 indicativo de infecção intra-amniotica.

Obs. Contraindica conduta conservadora: infecção materna ou fetal, deslocamento prematuro de placenta e óbito fetal.

Conduta Conservadora

Condições: internação da mãe realizando curva térmica. Temperatura maior a 37,8 + taquicardia materna ou fetal indica infecção sendo indicado interrupção da gestação.

Repetir PCR e hemograma a cada 3 dias.

Avaliação fetal - realizar diariamente a carditocografia e US a cada 3 dias para PBF (35 a 80%) e medida da ILA.

Menores de 24 SG

Discutir com a família a possibilidade de indução de parto pelo elevado risco de infecção materna e morte neonatal.

• 57% - trabalho de parto em 1 semana
• 22% - grávidas por mais 1 mês
• 9,7% - parada espontânea da perda de liquido

Menores de 23 SG

Sobrevivência neonatal - 17%

Prevenção da infecção neonatal pelo Streptococcus do grupo B

Rastreamento entre 35 e 37 semanas:

• Se positivo - tratamento durante trabalho de parto
• Se desconhecido - tratar se amniorrexe prolongar mais de 18 horas, trabalho de parto pré-termo, febre, bacteriúria ou antecedentes de SGB.

Obs. Tratar com penicilina cristalina 5.000.000 UI EV + 2.000.000 EV a cada 4 horas até o parto.

Se optar por conduta conservadora, colher cultura e se positiva, iniciar tratamento quando entrar em trabalho de parto. Se negativo, tratar se período de latência for superior a 4 semanas.

Uso de Antibióticos

Diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite, embora a mortalidade materna nao seja alterada.

Drogas com melhores resultados: 

• Ampicilina 2g EV cada 6 horas
• Estearato de Eritromicina 250mg cada 6 horas.

Seguidas por: 

• Amoxicilina 500mg cada 8 horas +
• Estearato de eritromicina 333mg VO cada 8 horas por 5 dias.

Obs. Em lugar do estearato de eritromicina uma alternativa é a Azitromicina 1g VO 1 vez ao dia por 3 dias.

Uso de Corticóides

Entre a 24 e 34 SG com ausência de infecção materna e fetal, o uso de corticóides reduz a morbilidade e mortalidade neonatal.

• Betametasona 12mg IM - 2 doses em 24 horas ou
• Dexametasona 6mg IM a cada 12 horas - 4 doses.

Reduz a mortalidade neonatal, hemorragia intraventricular e o risco de enterocolite necrotizante.

Uso de Tocolíticos

Não há evidencias que o uso de tocolíticos prolonguem a gestação, não aumentam o periodo de latencia nem altera a morbidade ou moratalidade neonatal.

Aminoinfusão

24 a 34 SG - aumenta o período de latência, mas não há diferença quanto a morte neonatal por hipoplasia pulmonar. Realizada semanalmente há melhoras em relação a mortalidade neonatal. Se realizada intraparto não apresenta benefícios.

Hemorragias Obstétricas

Hemorragias da Primeira Metade da Gravidez - Sangramento antes de 20 semanas - Trabalho de abortamento.

Sangramento ate 12 semanas - Abortamento Precoce - Anomalia cromossomial (trissomia 16).

Sangramento mais de 12 semanas - Abortamento Tardio - Infecção e Incompetência istmo-cervical (abortamento tardio habitual).

Abortamento Completo

Sangramento/dor - pequeno

Material eliminado - todo

Colo - em involução, fechado

Tamanho uterino - menor

Febre - Ausente

US - Útero vazio

Conduta - sintomático

Abortamento Incompleto

Sangramento/dor - Variável

Material eliminado - Parcial

Colo - Dilatado

Tamanho uterino - menor que o esperado

Febre - Ausente

US - Útero com restos - ecos amorfos

Conduta - curetagem

Abortamento Em Curso ou Inevitável

Sangramento/dor - grande

Material eliminado - variável

Colo - pérvio

Tamanho uterino - variável

Febre - Ausente

US - ovos em via de eliminação

Conduta - curetagem

Abortamento Evitável ou Ameaça

Sangramento/dor - pequeno

Material eliminado - nenhum

Colo - fechado

Tamanho uterino - compatível

Febre - Ausente

US - gravidez em evolução

Conduta - sintomático

Abortamento infectado

Sangramento, dor, colo e útero - Variável

Material eliminado - purulento

Febre - presente

US - restos, liquido, abscesso

Conduta - antibióticos e esvaziamento - Esquema tríplice: Metronidazol, Penicilina e Ampicillina

                                                             Ocitocios e OMIU ou curetagem.

Abortamento Retido

Sangramento/dor - intermitente

Material eliminado - nenhum

Colo - fechado

Tamanho uterino - menor

Febre - Ausente

US - ovo morto retido ou anembrionado

Conduta - ocitocicos e esvaziamento

Imcopetencia Istmo-cervical

Incapacidade do colo de se manter fechado durante a gravidez. Abortamento habitual Tardio.

Diagnostico - medida do canal cervical por ultrassonografia transvaginal - Orifício interno ao externo - menor a 3 cm. (apagamento do canal). Medir em pacientes abortadoras habituais tardias.

Tratamento - Circlagem - Técnica de Mac Donald, Técnica de Aquino Sales - passa o fio 3 voltas.

Sangramento/dor - ausente

Material eliminado - nenhum

Colo - dilatado

Tamanho uterino - esperado

Febre - Ausente

US - herniação de membranas

Conduta - circlagem

Gravidez Ectópica

Mais comum é a tubária (99%) e destas as ampulares.

HCG maior a 1000 com útero vazio.

Metade delas são anembrionadas.

Tratamento da tubária organizada - Metrotexate IM 50 a 100mg.

BCF(+), saco gestacional maior a 3cm e HCG maior a 10.000 contraindica Metrotexate - realizar laparotomia.

Controle de cura - HCG semanal. Se não cair o HCG, repetir o Metrotexate. 3 dosagens sem queda do HCG indica conduta cirúrgica - Salpingectomia ou salpingestomia.

Neoplasia trofoblastica gestacional - Tumor trofoblastico

Trofoblasto anaplásico

Metodo de rastreio - US - Aspecto vesicular (cachos de uva, flocos de neve, nevasca)

Sangramento intermitente, útero em crescimento rápido (maior que o esperado) e hiperemese gravídica (câncer funcionante produtor de HCG) + hipertiroidismo (semelhança do HCG com o TSH).

Sinal patognomônico - Eliminação de vesículas (não é o mais frequente).

Diagnostico - Anatomia Patologica

Tratamento - esvaziamento.

Evolução - Benigna. Sinal de mal prognostico - esvaziamento próximo ao termo - Mola invasora ou coriocarcinoma.

Controle - HCG semanal - 3 semanas. Acompanhamento mensal por 6 meses, evitando gravidez nesse período usando pílula combinada. Rx de tórax mensal enquanto HCG for positivo.

Tumor de sítio placentário - recidiva local. Conduta - Metrotexate ou histerectomia com controle de HCG semanal.

Coriocarcinoma - Metástases ao pulmão, cérebro, vagina, fígado e SNC.

Mal prognostico - Metástase para fígado ou SNC, número de metástases, HCG alto ou tumor grande, idade maior a 39 anos, quimioterapia prévia sem sucesso, resolução próxima ao termo.

Metastase de baixo risco - Metrotexate.

Metastase de alto risco - Poliquimioterapia.

Resposta Endócrina/Metabólica Imunologica ao trauma

Quando o organismo é agredido, ele se mobiliza e responde a essa agressão, lançando glicose na corrente sanguínea, porque o cérebro e as células da ferida operatória se alimentam basicamente de glicose.

A glicose é armazenada no fígado sob forma de glicogênio e na resposta ao trauma ocorre a glicogenolise para que seja lançado na corrente sanguínea. O glicogênio se esgota em 12 horas, então o organismo começa sintetizar glicose a partir de substratos não glicídicos - Proteólise muscular, Lipólise - glicerol e acido graxo (Gliconeogenese hepática).

Impulsos da ferida operatória ou do sítio da lesão são enviados ao hipotálamo que produz CRF que na hipófise produz ACTH e liberado na corrente sanguínea agindo no córtex da suprarrenal, promovendo a síntese e liberação de cortisol. O cortisol produz quebra de proteínas musculares, liberando aminoácidos no músculo que logo vão até o fígado para entrar no processo de gliconeogenese. O cortisol produz também a lipólise e o processo de gliconeogenese hepática.

As catecolaminas, produzidas no sistema nervoso periférico e medula suprarrenal,  se elevam na resposta ao trauma em qualquer situação. Elas estimulam a quebra do glicogênio hepático e a lipolise.

O glucagon (hormônio mais importante no estimulo do processo de gliconeogenese), se eleva, suprimindo níveis de insulina, levando a síntese de glicose.

ADH se eleva para promover reabsorção de água.

Aldosterona se eleva levando a uma tendência no pós operatório a perda corporal de H e alcalose metabólica.

O GH se eleva porque ha um bloqueio na síntese de IGF1, nao exercendo efeitos anabólicos, produzindo  efeitos lipolíticos.

Pós-operatório

Íleo Adinâmico - No pós-operatório as catecolaminas fazem com haja diminuição da peristalse em conjunto com a ação de opióides endógenos.

Oligúria Funcional - Ação da ADH.

Alcalose Mista - Combinação de aldosterona, drenagem nasogastrica, hiperventilação ou dor no pós-operatório.

Aumento da Glicemia - Resposta decorrente a elevação de hormônios contra-insulínicos (cortisol, glucagon, GH, catecolaminas).

Aumento da Temperatura até 37.8 - Resposta dada pela infiltração de células na ferida operatória ou lesão, a maioria monócitos que viram macrófagos e produzem interleucina.

Anorexia - Os macrófagos produzem TNF que levam a uma certa anorexia no pós-operatório.

Balanço Nitrogenado negativo - Catabolismo tecidual - Hipermetabolismo.