DIP / PIP

DIP

1. Introdução

A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma das mais freqüentes complicações das doenças sexualmente transmissíveis (DST) e uma importante causa de gestação ectópica e infertilidade feminina. É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, que compromete o endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (ooforite; parametrite; pelviperitonite; miometrite).

O termo salpingite aguda é um sinônimo de DIP aguda. É uma entidade de grande importância médica e socioeconômica, visto que é uma causa freqüente de infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica e internação nos serviços de ginecologia.

2. Epidemiologia - fatores de risco

Idade - pacientes mais jovens, entre 20 e 30 anos, têm maior incidência de DIP. Isso se correlaciona provavelmente com o comportamento sexual nesta faixa etária, predispondo às doenças sexualmente transmissíveis. Talvez esteja também relacionada a características biológicas que predispõem ao desenvolvimento da doença inflamatória pélvica, como maior permeabilidade do muco cervical, menor prevalência de anticorpos contra chlamydia e maior área de eversão no colo uterino.

Situação socioeconômica - observa-se uma maior incidência de DIP em classes econômicas menos privilegiadas.

Atividade sexual - múltiplos parceiros sexuais ou parceiro sexual com múltiplas parceiras constituem importante fator de risco para DIP, aumentando a incidência em até seis vezes.

DST prévias ou atuais - pacientes portadores de infecção por Clamydia, gonococo ou mycoplasma têm um risco aumentado para o desenvolvimento de DIP. Acredita-se que até 20% dessas pacientes irão desenvolver a doença.

História prévia de DIP - as trompas morfologicamente alteradas pela DIP são mais suscetíveis a novos episódios. Por outro lado, a DIP prévia revela, em grande parte dos casos, um comportamento sexual específico de risco que não tende a mudar com o tempo.

Parceiro sexual portador de uretrite.

Manipulação inadequada do trato genital.

Uso de DIU - o uso do dispositivo intra-uterino, principalmente quando associado a outros fatores de risco, é um importante fator para o desenvolvimento da doença inflamatória pélvica. Esse risco parece ser maior nos primeiros quatro meses de uso.

OBS: Quando usado de forma adequada, os métodos contraceptivos de barreira estão associados a uma diminuição do risco de DIP, DST e infertilidade. Esses métodos parecem diminuir a incidência de DIP ao reduzir a chance de contrair DST.

Os anticoncepcionais orais (ACOs) estão associados a uma diminuição da incidência de DIP sintomática, apesar de não modificar a incidência de infertilidade nas mulheres. Isso sugere que mulheres em uso de ACOs desenvolvem DIP como a população geral, entretanto de forma mais branda, possivelmente assintomática.

3. Microbiologia - agentes etiológicos

• N. Gonorrhoeae (mais comum)
• C. Trachomatis (mais comum)
• Ureaplasma urealyticum
• Streptococcus beta-hemolítico do grupo A
• Mycoplasma hominis
• Hemophilus influenza
• Streptococcus pyogens
• Streptococcus pneumoniae
• Peptostreptococcus sp
• Bacteroides fragilis
• Escherichia coli

Obs: As infecções são freqüentemente polimicrobianas

4. Classificação

Estágio I (Leve) - salpingite aguda sem irritação peritoneal.

Estágio II (Moderada sem abscesso) - salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite)

Estágio III (Moderada com abscesso) - salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico.

Estágio IV (Grave) - abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico

5. Diagnóstico clínico

O princípio básico do diagnóstico da DIP é o estabelecimento de rotinas diagnósticas, sensíveis o suficiente para a diagnosticar casos leves e específicas com o intuito de evitar o uso indiscriminado e desnecessário de antibióticos em mulheres sem infecção. Muitos sintomas clínicos são sugestivos de DIP, entretanto, nenhum é específico o suficiente para garantir o diagnóstico baseado somente na história clínica.

5.1. Sintomas da Doença Inflamatória Pélvica

• Dor em região inferior do abdômen;
• Menorragia;
• Calafrios;
• Corrimento com características mucopurulenta - denotando processo infeccioso do aparelho genital inferior;
• Disúria - Achado que traduz acometimento do trato urinário inferior concomitante;
• Sintomas gastrintestinais - náuseas; vômitos; anorexia;
• Queda variável do estado geral.

O próximo passo no diagnóstico clínico da DIP é o exame físico, com exame do abdômen e do trato genital. A secreção vaginal deve ser avaliada assim como a presença de endocervicite.

5.2. Sinais da Doença Inflamatória Pélvica

• Dor à palpação em região abdominal inferior;
• Dor à palpação e percussão do hipocôndrio direito - possibilidade de Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). A SFHC é uma manifestação extra-pélvica da DIP e costuma ser um achado incidental nessas pacientes, visto que os sinais e sintomas pélvicos tendem a ser mais intensos que àqueles relacionados à peri-hepatite. A dor é geralmente no hipocôndrio direito, sendo exacerbado pela tosse e inspiração. Pode haver irradiação para região escapular;
• Hipertermia vaginal;
• Febre;
• Dor à palpação das regiões anexiais;
• Dor à mobilização do colo uterino;
• Secreção vaginal ou cervical anormal;
• Massa pélvica - a presença de massa anexial palpável ao exame bimanual em uma paciente com diagnóstico de DIP é muito sugestivo de abscesso tubo-ovariano;
• Abaulamento do fundo de saco - presença de abscesso ou líquido livre na cavidade;
• Sinais de irritação peritoneal.

6. Diagnóstico laboratorial e exames complementares

Hemograma Completo - é um exame de grande importância para complementar o diagnóstico do processo inflamatório pélvico. Observa-se freqüentemente leucocitose, por vezes elevada.

Velocidade de Hemossedimentação (VHS) - é um exame inespecífico que se altera em qualquer processo inflamatório. Tem maior importância no controle do tratamento das pacientes com DIP. Também pode ser utilizada a Ptn C reativa.

Avaliação da secreção de endocérvice e vaginal - a presença de mais de cinco leucócitos por campo de imersão na secreção de endocérvice é um dos critérios para o diagnóstico de DIP (critério menor)

Avaliação microbiológica - a endocérvice é o melhor local para obtenção de material para exame microbiológico. Se possível, deve ser solicitado cultura para chlamydia e gonococo. O estudo microscópico do material obtido corado pelo gram também é de grande importância. Também se pode obter material da uretra, do abdômen (através de laparoscopia) e do fundo de saco posterior (culdocentese)

Ultra-sonografia pélvica - por ser um exame não-invasivo e desprovido de complicações, está indicada na avaliação da paciente com suspeita de DIP. Correlaciona-se relativamente bem com os achados laparoscópicos nas mulheres com doença severa. Pode-se visualizar trompas alargadas, com limites imprecisos ou com conteúdo líquido no seu interior (piossalpinge), e até massas anexiais nos casos de abscesso tubo-ovarianos. Nas pacientes com doença leve os achados ultra-sonográficos são escassos.

Radiografia simples do abdômen - é de utilidade nos casos de abdômen agudo, como primeira avaliação.

Laparoscopia - constitui-se atualmente no "padrão ouro" para o diagnóstico e estadiamento da Doença Inflamatória Pélvica. Além de se obter material da cavidade abdomino-pélvica para exame laboratorial e microbiológico, pode-se visualizar, nos casos de salpingite aguda, hiperemia importante da superfície tubária; edema da parede tubária; e exsudato na superfície tubária e fímbrias.

EAS e Urinocultura

Teste de Gravidez - afastar prenhez ectópica

Biópsia de endométrio - a endometrite está freqüentemente associada à salpingite. A biópsia de endométrio com subseqüente confirmação histológica de endometrite aguda ou crônica confirma o diagnóstico de DIP (critério elaborado).

7. Critérios para o diagnóstico da doença inflamatória pélvica

Para o diagnóstico é necessário 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado.

Critérios maiores

• Dor no abdômen inferior;
• Dor à palpação dos anexos;
• Dor à mobilização do colo uterino.

Critérios menores

• Temperatura axilar maior que 37.8oC;
• Secreção vaginal ou cervical anormal;
• Massa pélvica;
• Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;
• Hemograma infeccioso (leucocitose);
• Proteína C reativa ou VHS elevada;
• Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamydia ou mycoplasma.

Critérios elaborados

• Evidência histopatológica de endometrite;
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (USG pélvica);
• Laparoscopia com evidência de DIP.

8. Diagnóstico diferencial

• Prenhez ectópica;
• Apendicite aguda;
• Infecção do trato urinário;
• Litíase ureteral;
• Torção de tumor cístico ovariano;
• Rotura de cisto ovariano;
• Endometriose (rotura de endometrioma).

9. Tratamento

O tratamento adequado da paciente com DIP engloba antibioticoterapia apropriada; determinação da necessidade de hospitalização; educação e orientação da paciente; avaliação do(s) parceiro(s) sexual(is); e seguimento pós-tratamento.

O tratamento deve ser iniciado tão logo o diagnóstico seja feito, pois um retardo no seu início pode acarretar danos irreversíveis no sistema reprodutor. Quanto mais rápido iniciado o tratamento, menor a chance de seqüelas. Este é baseado no consenso de que a PID é usualmente polimicrobiana e, na maioria das vezes, é iniciado de forma empírica.

Um dos aspectos básicos do manejo da paciente com doença inflamatória pélvica é a avaliação da necessidade de internação para tratamento. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar:

• Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-ovariano roto);
• Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta;
• Gestantes;
• Paciente imunodeficiente (HIV positiva com baixos níveis de CD4, ou em uso de terapia imunossupressora ou outros quadros debilitantes);
• Paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial;
• Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.

10. Indicações para tratamento cirúrgico

• Falha do Tratamento Clínico;
• Presença de Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;
• Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;
• Hemoperitônio;
• Abscesso de fundo de saco de Douglas.

11. Tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)

Azitromicina 1g VO (dose única) + Ofloxacina 400 mg VO (dose única)

12. Observações

1. Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, avaliar a necessidade de associar outro antibiótico. Pensar na remota possibilidade de tromboflebite pélvica.

2. Após orientação e aconselhamento, sempre que possível, sorologia para sífilis, hepatite B e HIV.

3. Reavaliar a paciente a cada três meses durante o primeiro ano.

4. Tratar de maneira mais agressiva as pacientes HIV+, com um dos esquemas de antibióticos parenterais.