Anemia

Hematopoiese
Intra-útero - Figado, Baco e linfonodos.
Ao nascimento - Medula Óssea - Qualquer medula ate os 5 anos.
Maiores de 5 anos - medula de ossos longos (medula óssea vermelha - ilíaco, esterno, cranio, costelas, vértebras, fêmur, úmero) - As que perdem função de hematopoiese começam a ser preenchidas por tecido gorduroso (medula óssea amarela).

Hematopoiese Medular
                                              Pre-T -------------TIMO----------  Linfócito T
Steam Cell ---    Linfoide     Pre-B ------------------------------ Linfócito B
                          
                           Mieloide     Mieloblasto-----------------------------Granulocitos
                                              Monoblasto------------------------------Monocito/Macrofago
                                              Proeritroblasto-----Reticulocitos------Hemaceas (anucleada)
                                              Megacarioblasto---Megacariocito ---Plaquetas

Eritropoiese
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basofilico
3. Eritroblasto policromatico
4. Reticulócito (Primeira a ser entregue ficando 24hrs na circulacao, perde o reticulo e se transforma em hemacea).
5. Hemacea (pacote de hemoglobina formada no citoplasma - carrega hemoglobina).

Hemacea vive 120 dias, depois disso envelhece, passa pelo baco e fica presa no sinusoide sendo fagocitada pelos macrofagos (hemocaterese).
A secreção basal de eritropoietina pelas células tubulares proximais mantem a eritropoiese.

Todas as Anemias geram hipoxemia, liberando eritropoietina (exceto em pacientes renais crônicos) - aumentando a produção de hemaceas (reticulocitose).
A anemia acontece quando a perda sanguínea ou destruição de hemaceas é maior que a reposição. Na hemolítica (anemia hiperproliferativas) ocorre uma liberação excessiva de reticulócitos. Em anemias hipoproliferativas nao ocorre liberação de reticulócitos por falha na sua secreção.

Hemoglobina - Transporte de O2.
4 radicais Hemes (protoporfirina + ferro) - Sem protoporfinrina (sideroblastica), Sem Ferro (ferropriva).
4 cadeias de Globina. Sem globina (falciforme e talassemia) - 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta ligadas ao ferro (4 átomos de ferro ligados ao O2).

Hb A - 97% (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta) - Falciforme não possui cadeias beta. Talassemia pode ser alfa e beta.
Hb A2 - 2% (2 cadeias alfa e 2 cadeias delta).
Hb F - 1% (2 cadeias alfa e 2 cadeias gamma) - ate 6 meses é a principal Hb circulante, protege da anemia falciforme.

Falta do Heme (defeito na quantidade - Heme) - Microciticas
Falta da Globina (defeito na qualidade - Globina) - Normociticas

Valores Normais - Série Vermelha
Hemacea - 4 a 6 milhões/mm3
Hb - 12 a 17g/dL (melhor parametro para determinar anemia).
Mulher 12 a 15g/dL
Homem 13,5 a 17g/dL
Hto - 3X o valor da Hb.
Mulher 36 a 44%
Homem 39 a 50%
Queda de Hb e Hemacea - Aumento do DC e 2,3DPG (diminui afinidade da Hb pelo O2 para facilitar sua saida da Hb).

Índices hematimeticos
VCM - 80 a 100fL - Menor a 80 (microcitica), 80 a 100 (normocitica), maior a 100 (macrocitica).
HCM - 28 a 32pg - Quantidade de Hb na hemacea. Diminuida (hipocromica), Normal (normocromica), Aumentada (hipercromica - Esferocitose).
CHCM - 32 a 35g/dL - Concentraçao de Hb na hemacea.
RDW - 10 a 14%. Índice de anisocitose. Em anemia carencial e sideroblastica, a discrepância de tamanhos é maior, aumentando a anisocitose.
Reticulócitos - 0,5 a 2%.
Leucócitos - 5.000 a 11.000/mm3
Plaquetas - 150.000 a 400.000/mm3.

Anemias Microciticas
Ferropriva, doença cronica, talassemia, sideroblastica (forma hereditaria). Na Sideroblastica o RDW está aumentado.
Anemias Normociticas
Ferropriva, doença cronica, insuficiência renal, hemolítica, aplásica.
Anemias Macrociticas
Megaloblásticas, etilismo cronico, sideroblastica (forma adquirida), hemolíticas (aumento de reticulocitos na circulaçao - falha na leitura), aplásicas.

Anemias Hipoproliferaticas

Anemia Ferropriva - anemia carencial mais comum.

Ciclo do Fe - origem vegetal e animal, mas é pouco absorvido (30%), no duodeno e jejuno. A absorção é prejudicada por fibras, gorduras, caseina e facilitada por substancias acidas.
Transferrina (proteina produzida no figado que transporta Fe desde o enterócito e leva ate a medula óssea) - 120 dias - hemocatérese - metabolizada no figado (HEME - protorporifina - biliverdina - BI - BD e o Ferro pode voltar a medula ósea ou é armazenado na forma de ferritina).
Balanco negativo do Fe
Primeiro índice que se altera - depleção dos estoques de Ferritina, aumenta transferrina e o TIBC (capacidade total de combinação do Fe); Fe sérico diminui, diminuindo quantidade da produção de hemacea.
Aguda - Normocítica / Normocrômica
Cronica - Microcítica / Hipocrômica

Principal Causa - Sangramento cronico.
Quadro Clinico - Sindrome anemica
Cefaleia, astenia, desorientação, palidez, angina por sobrecarga.
Outros achados
Glossite, queilite angular, hepatoesplenomegalia (15%), perversão do apetite (PICA), coiloniquia (unha em forma de colher), disfagia (Sd. Plummer-Vinson).

Diagnostico
Hemograma - serie vermelha baixa.
RDW elevado pela anisocitose.
Leucocitos normais.
Plaquetas aumentadas (trombocitose).
Fe serico menor a 30mg/dL
Ferritina - <15ng p="">TIBC - Aumentado porque aumenta a transferrina. Menor a 360mg/dL. VN: 250 a 360mg/dL.
Cada transferrina tem a capacidade de ligaçao com 2 Fe, aumentando o TIBC pelo fato de aumentar a transferrina aumentando por consequencia, a capacidade de ligaçao ao Fe.
Índice de saturação da transferrina - Fe/TIBC (baixa). VN: 30 a 40%
Protoporfirina livre - aumentada (Maior a 30mg/dL).

Conduta
Condutas obrigatorias: Investigar a causa e iniciar Sulfato ferroso.
Causas em pediatria - baixa reserva ao nascer, desmame precoce, doença celíaca, ancilostomia, prematuridade, gemelaridade.
Causas em adultos - hipermenorreia, gravidez, gastrectomia parcial ou total, perda sanguínea intestinal cronica (ulcera péptica sangrante, pesquisar todo TGI).
Sulfato Ferroso 
Dose ideal: 300 mg 3-4 vezes ao dia de sulfato ferroso ou 60 gr de Fe elementar 3-4 vezes ao dia.
                   crianças: 5 mg/kg/dia de Fe elementar.
Avaliar Resposta - contagem de reticulócitos - aumenta rapidamente ao incrementar o Fe, de maneira precoce (5 a 10 dias).
Hb se normaliza em 2 meses.
O tratamento dura de 6 meses a 1 ano para repor estoques de Ferritina (maior a 50ng/ml).
Indicações de Fe parenteral - intolerância GI mesmo tomado com ácidos e refeiçoes, doença ilíaca, paciente em dialise (reposicao imediata).
Dose = Peso x (15 - Hb do paciente) x 2,3 + 1000mg
A dieta sozinha não recupera a anemia ferropriva.