DEFINIÇÃO:
A doença trofoblastica e uma maladia do ovo, caracterizada pela degenerescência cística das vilosidades coriais.
E uma das causas de hemorragia da primeira metade do gravidez, então vamos considerar como sintoma de referência a hemorragia.
CARATERES DA HEMORRAGIA:
Hemorragias espontâneas, caprichosas, sangue vermelho, mais ou menos estriado de coágulos, as vezes eliminam-se ate vesículas molares.
Tambem, o sangramento da mola hidatiforme não esta seguido de abortamento. Ficando tudo tempo abertas, as vesiculas da mola continuam sangrando, porque a eliminação não e total.
FASE I – SUSPEITA DE MALADIA TROFOBLASTICA
Então, o primeiro elemento do problema – mulher grávida, na primeira metade da gestação, que tem hemorragia.
Hemorragia na primeira metade de gestação pode ser causada, porem, não somente pela doença trofoblastica gestacional. O abortamento (iminência ou o aborto já constituído) ou a prenhez ectópica são as outras duas causas de hemorragia neste intervalo.
A orientação ate doença trofoblastica será dada pelo outro sintoma muito importante, que diferencia de outras duas mencionadas – o útero em sanfona.
O útero em sanfona e o útero que, principalmente, esta alto demais para a idade gestacional e apresentamodificações de altura durante a evolução da gravidez.
Isto, junto com dor abdominal já pode por a primeira questão de doença trofoblastica gestacional.
Outras coisas que podem ser associadas:
· Ausência dos sinais de viabilidade fetal
· Cistos ovarianos bilaterais
PROXIMO PASSO. Será, que, de verdade, e doença trofoblastica?
Para responder e preciso de exames de confirmação:
· Medir o beta-HCG (hormônios coriônicos) praticamente um dos exames de confirmação, enquanto as taxas são muito elevadas (100.000-400.000 UI / 24 horas). Mais que isso, a taxa de beta-HCG pode ser relacionada com o numero de células ativas.
O beta-HCG tem duas subunidades: uma alfa que praticamente comum por todos os hormônios gonadotróficos e a subunidade beta- que da especificidade
· Acrescentar uma ultrasonografia. A imagem ultrasonografica mostra imagem de “flocos de neve”, características por doença trofoblastica gestacional.
Então, o diagnostico parece mesmo doença trofoblastica. Ate este ponto, conseguimos nos orientar sobre um diagnostico que foi certificado pelos exames clínicos.
VAMOS PARAR E PENSAR NESTE DIAGNOSTICO:
E muito importante parar e refletir ao diagnostico, porque, somente “Doença trofoblastica gestacional” não representa um diagnostico certo. Esse termo, que, praticamente, e genérico não oferece muitos dados sobre a natureza da doença, o tipo dela e, especialmente o prognostico e o tratamento.
A doença trofoblastica gestacional esta classificada em:
· FORMA BENIGNA – tal chamada de MOLA HIDATIFORME
· FORMAS MALIGNAS: Mola invasiva, Coriocarcinoma, Tumor de sitio placentário
Como já pode ser visto, a classificação em “benignas” e “malignas” muda muito os dados do problema. Principalmente, de evolução e prognostico. E do tratamento, igual.
FORMAS BENIGNAS
MOLA HIDATIFORME
A mola hidatiforme e uma forma benigna da doença trofoblastica gestacional. Ela (e mais a mola invasora) conservam a estrutura vilositária. E um tumor FUNCIONAL – atenção !!!!! - ela continua produzindo beta-HCG(como já vimos, um dos principais markers de identificação), mas também secreta lactogênio placentário, estrogênio e progesterona.
Então, mola hidatiforme NÃO e maligna, logo, NÃO e metastática. Mas isso não elimina o perigo de malignidade (5-20%). O perigo maior esta no intervalo de 3-4 meses depois o esvaziamento molar.
Uma vez que descobrimos a mola, também por razão de avaliar o prognostico vamos ter que descobrir que tipo de mola hidatiforme e: COMPLETA OU INCOMPLETA
QUE TIPO DE MOLA HIDATIFORME?
Por isso, vamos explorar a estrutura da doença trofoblastica, a morfopatologia dela.
MORFOPATOLOGIA:
Quando o ovo está inteiramente alterado (a placenta esta inteiramente alterada) a mola se apresenta como uma aglomeração de vesículas (mola total), unidas pelo pedículos, tipo um cacho de uvas, com um núcleo carnudo central.
CARACTERISTICAS:
Contem só tecido anexial
Não há tecido fetal
O risco de malignidade e 10-20%
O cariótipo e 46 XX, resultando, pelo que parece somente do material genético de espermatozóide. O conteúdo genético de ovulo esta perdido.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Quando o ovo não esta atingido, demais, quando ate uma parte da placenta fica integra, temos partes do embrião (hemácias, fragmentos teciduais) ou mesmo embrião dentro da estrutura da mola – isto se chama de MOLA PARCIAL ou INCOMPLETA. Se for presente, o embrião está malformado ou com monstruosidades, raramente nasce vivo, e quando nasce, e inviável. O risco de malignização, porem, e menor.
O que e curioso e tem que saber respeito ao mola incompleta e que a fecundação e dispermica: 2 espermatozóides fecundam um ovulo, resultando uma aberração 69 XXX (66 + XXX), cariótipo que, claro e incompatível com a vida.
O que, também e curioso, e que, excepcional, tem embrião vivo e viável. E conhecido o caso do cirurgião Béclard que nasceu de uma gravidez molar
Porque e importante o tipo de mola (parcial ou total)?
Porque as chances de malignidade são maiores caso a mola esta total e menores se a mola for parcial. Também, o cariótipo e diferente e, no caso de mola incompleta achamos restos fetais, excepcionalmente feto vivo, seja ele malformado ou viável.
FORMAS MALIGNAS
CHORIOCARCINOMA
O choriocarcinoma e o mais representativo quanto as formas malignas da doença trofoblastica gestacional.
Relativo a isso, temos que saber que o choriocarcinoma não aparece do nada. Sendo uma forma maligna, uma EVOLUÇÂO de alguma coisa:
- Mola hidatiforme (50% dos casos)
- Aborto
- Parto normal (22,5% dos casos)
- Prenhez ectópica
Mais que isso, o choriocarcinoma, infelizmente dá metástases: no pulmão, no pelve, no cérebro e no fígado – todas correlacionando-se com o prognostico (bom caso que existem só metástases pélvicas ou pulmonares, ruim se forem metástases no cérebro ou no fígado).
As metástases são espalhadas via hematógena.
A paciente pode chegar no consultório com sintomas bem diferentes daquelas que sejam características por área ginecológica. Por exemplo, chega com tosse e hemoptise, e, ao exame Rx apareçam lesões numulárias, redondas, na área pulmonar. A primeira conclusão seria TBC ou câncer metastático, mais, os exames não confirmam TBC e nem podemos achar a origem das metástases.
Então, no histórico desta mulher podemos achar um antecedente de aborto, ou parto mesmo, que virou choriocarcinoma e deu metástase pulmonar. Pode ser uma possibilidade, não e uma regra.
A confirmação, claro vem pelo exame de beta-HCG que vai apresentar valores bem altos (500.000-1.000.000 UI/24 horas).
Choriocarcinoma pode ser acompanhado de:
- Estado geral alterado
- Persistência das hemorragias
- Útero mole com colo entreaberto
- Cistos tecaluteinicos
- Altura uterina maior que a idade gestacional
- Dor abdominal
- DHEG
- Hipertireoidismo
- Hiperemese gravidica
O choriocarcinoma, porem tem a chance de remissão, uma vez que ele esteja descoberto rápido e tratado:
- 95% dos casos que são descobertos nos primeiros 4 meses apresentam remissão
- O prognostico de remissão abaixa ate 50% se existirem metástases hepáticas ou cerebrais.
Na frente de um caso com choriocarcinoma tem que avaliar o prognostico numa escala de três graus de gravidade:
Baixo risco:
- existem metástases pélvicas ou pulmonares
- o titulo de beta-HCG <>
- evolução inferior a 4 meses
Risco médio:
- existem metástases pélvicas ou pulmonares
- o titulo de beta-HCG >40.000
- evolução superior a 4 meses
Alto risco:
- Existem metástases cerebrais ou hepáticas
- Existe resistência previa ao quimioterapia
ATENÇÃO !!!!!!!!!!!
A doença trofoblastica gestacional e a única exceção da regra do DHEG – a definição de DHEG e “hipertensão que aparece depois a 20-a semana de gravidez”. No caso da mola hidatiforme, isso pode aparecer antes e vai ser considerado como tal.
TRATAMENTO
O tratamento e bem diferente, tanto por mola simples quanto por forma metastazánte, dependendo da:
A primeira pergunta: está ou não está uma forma metastazante?
Segunda pergunta: que idade tem a paciente?
1) TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME:
MULHER <35-40>
- Evacuação da mola, preferindo a aspiração (e menos traumatizante), toda vez com proteção antibiótica
- Se a idade gestacional for maior – histerotomia de evacuação
- NÃO ENGRAVIDAR !!!!
- Quimioterapia profilática com metotrexato 20-25 mg/dia, 5 dias
Seguimento paraclinico:
- Dosagem semanal de beta-HCG ate o titulo de menos 500 UI (5 UI/ml)
- Mesmo assim, dosagem mensal ate um ano, depois dosagem bimensal ate dois anos e de 6 em seis meses no terceiro
- Exame ginecológico mensal ate remissão completa, depois, cada 3-4 meses
- Não engravidar, ate dois anos
MULHER >35-40 anos de idade
Neste caso a conduta ótima e histerectomia profilática seguida de quimioterapia com metotrexato + seguimento clinico laboratorial:
- Dosagem semanal de beta-HCG ate o titulo de menos 500 UI (5 UI/ml)
- Mesmo assim, dosagem mensal ate um ano, depois dosagem bimensal ate dois anos e de 6 em seis meses no terceiro
- Exame ginecológico mensal ate remissão completa, depois, cada 3-4 meses
2) TRATAMENTO DO CHORIOCARCINOMA:
MULHER <35-40>
Coisa bem diferente, com evolução imprevisível, o choriocarcinoma precisa de tratamento quimioterápico rápido:
Metotrexat, esquema oncologica: Caso de resistência ao metotrexato, usaremos poliquimioterapias
A esquema tem que ser repetida ao intervalo de 14 dias, 3-4 vezes, seguindo a curva de eliminação de beta-HCG.
MULHER > 35-40 anos de idade
A conduta ótima e histerectomia e tratamento com quimioterápicos.
CONCLUSOES FINAIS:
A doença trofoblastica gestacional e uma das três causas que pode produzir hemorragia na primeira metade da gravidez, precisando, por esta causa, de diagnostico diferencial claro com o abortamento e a gravidez ectópica,
O fato estranho de a mola derivar direto dum aborto ou de uma prenhez ectópica e ainda mais importante no razão de seguir uma paciente depois um tal incidente.
O risco de invasão neoplásica e muito alto e importante, por isso, o seguimento clinico e laboratorial por uma mulher que teve um aborto ou uma gravidez ectópica e quase obrigatório – ele tem que incluir o dosagem de beta-HCG e o exame ginecológico. O risco de neoplasia e maior 4 meses depois o aborto molar, mas no caso do outro tipo de aborto esse intervalo aumenta ate dois anos.
O prognostico da paciente diagnosticada com choriocarcinoma depende, na maioria das vezes, de alojamento das metástases – nesse assunto – as metástases cerebrais e hepáticas diminuem as chances de sobrevivência, tal como um intervalo maior de 4 meses de evolução.
O tratamento com metotrexato e universal no tratamento da mola e do choriocarcinoma. Em terapia única ou combinada ele representa o principal apoio de combate contra esta maladia. Um tratamento corretamente seguido pode resultar em remissão da doença em 95% dos casos.
A doença trofoblastica gestacional e a única exceção da regra do DHEG – a definição de DHEG e “hipertensão que aparece depois a 20-a semana de gravidez”. No caso da mola hidatiforme, isso pode aparecer antes de 20 semanas e vai ser considerado e tratado como preeclampsia, pelas regras dela.
Uma das principais condições de seguimento do tratamento duma paciente que teve mola hidatiforme e não engravidardurante dois anos depois o aborto da mola – caso contrario, ela não pode ser seguida para avaliar o risco neoplásico, enquanto o titulo de beta-HCG alto pode predispor ás erros de interpretação.
