Define-se como choque a condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda sistólica menor que 30 mmhg do basal conhecido, capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de má perfusão e lesão tecidual Ou ainda a Insuficiência Circulatória Instalada com lesão tissular.
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Tipos de choque
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Causas
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Hipovolêmico
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Hemorragia (politrauma, hemorragia digestiva alta,
etc.);
Perdas Hídricas (diarréia, vômitos, dengue, etc.);
Sequestro
de líquidos (queimaduras, peritonites, colites);
Drenagem
de transudatos, asctie e hidrotórax.
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Cardiogênico
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IAM;
Arritmia;
Miocardiopatias;
Lesão valval aguda;
Ruptura do septo
intraventricular ou da parede livre.
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Obstrutivo
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Tromboembolismo
pulmonar;
Pneumotórax
hipertensivo;
Tamponamento
cardíaco;
Pericardite
contritiva;
Estenose
aórtica.
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Distributivo
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Sepse;
Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica;
Choque anafilático;
Choque neurogênico;
Insuficiência
suprarrenal aguda;
Coma mixedematoso;
Anafilaxia;
Trauma raquimedular.
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Alterações
Hemodinâmicas
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Hipovolêmico
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Obstrutivo
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Cardiogênico
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Distributivo
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Anafilático
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Neurogênico
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Séptico
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FC
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Aumentada
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Aumentada
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Aumentada
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Diminuída
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Aumentada
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Aumentada
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PVC
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Diminuída
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Variável
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Aumentada
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Diminuída
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Diminuída
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Diminuída
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POAP
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Diminuída
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Variável
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Variável
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Diminuída
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Diminuída
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Diminuída
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RVS
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Aumentada
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Aumentada
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Aumentada
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Aumentada
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Diminuída
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Diminuída
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IC
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Diminuída
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Diminuída
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Diminuída
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Diminuída
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Variável
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Variável
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Avaliação da perfusão tecidual
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Saturação venosa de oxigênio (SvO2)
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Gasometria
colhida em acesso venoso central. A queda da saturação venosa da hemoglobina
(menor a 70%) evidencia alta taxa de extração periférica de oxigênio,
secundária à hiperfusão absoluta ou relativa de tecidos com alta demanda
metabólica.
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Lactato
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Sua
elevação indica pacientes mais graves. Colher sangue de artéria ou de acesso
venoso central. Terapêuticas que determinam queda do lactato maior igual a
10% em 1 hora do tratamento indicam boa evolução;
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O cateter de Swan-Ganz é um cateter flexível e fabricado em poliuretano que, introduzido através de uma veia central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares.
É inserido para obter dados muito precisos e indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se está em estado de choque, situação em que o catéter encontra sua máxima indicação. Para obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração de extração de oxigênio do paciente.
Complicações da inserção de Swan-Ganz
Complicações da passagem do catéter - Arrtimias, enovelamento, danos em válvulas, perfuração da artéria pulmonar.
Complicações da punção - Punção da artéria pulmonar, hematomas, pneumotórax, sindrome de Horner, Lesão do plexo braquial, embolia gasosa, lesão do nervo frênico.
Complicações da presença do cateter - trombose venosa, sepse, endocardite, infarto pulmonar.
Conduta
Expansão Volêmica
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Cristalóides - melhor custo-benefício.
Soro fisiológico ou Ringer Lactato.
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Colóides
- albumina. Sem vantagem em relação aos cristalóides (indicado para pacientes
com síndrome hepatorrenal, sepse decorrente de peritonite bacteriana
espontânea e após paracentese de grande volume).
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Hemáceas
- se choque hipovolêmico com perdas sanguineas de pelo menos 30% (1,5L).
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Vasopressores
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Noradrenalina
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Principal
droga vasopressora: iniciar após otimização da volemia;
Potente
vasoconstritor: aumenta RVS (pós-carga);
Dose
inicial: 0,05ug/kg/min, sem dose limite.
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Dopamina
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Indicado
em caso de ausência da noradrenalina;
Menor
a5ug/kg/min - efeito dopaminérgico, sem benefício.
5
a 10ug/kg/min - aumenta DC por aumentar FC.
Maior
a 10ug/kg/min - vasoconstrição sistêmica;
Maior
a 20ug/kg/min - sem beneficio;
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Vasopresina
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Indicado
em choque refratário às catecolamina;
Pode
produzir isquemia tecidual.
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Inotrópicos
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Dobutamina
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Ação
beta-1 e beta-2;
Aumenta
DC, diminui RVS, pode ou nao mudar PA;
Dose:
5 a 15u/kg/min - aumenta contratilidade cardiaca e diminui RVP; Maior a 30u/kg/min
- arritmias e elevação da PA
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Inibidores
da fosfodiesterase
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Amrinona
e milrinona;
São
inotrópicos positivos e vasodilatadores;
O
uso pode levar a um quadro de hipotensão grave.
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Levosimendana
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Detemina
maior inotropismo sem aumento de consumo de O2;
Indicações
- IC congênita descompensada, choque cardiogênico pós-IAM, pós-circulação
extracorpórea.
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Metas do
Tratamento
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PAM
maior a 65mmHg;
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PVC
de 8 a 12mmHg;
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Débito
urinário maior a 0,5mL/kg/h
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SatO2
maior a 92% em ar ambiente;
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Saturação
venosa central de O2 maior a 70% ou saturação venosa mista de O2 maior a 65%
(se as metas de saturação venosa não forem atingidas, considerar transfusão
de concentrado de hemáceas para manter Ht maior/igual a 30% e/ou iniciar
infusão de dobutamina.
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Melhora
das disfunções orgânicas;
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Tratar
a causa-base (sepse, IAM, tromboembolismo pulmonar)
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