Taquiarritmias

Conceitos
As células do coração são automáticas, ou seja, se despolarizam por ação própria sendo o responsável por controlar a FC, o nódulo sinusal, por ser o mais rápido (despolarização atrial - onda P) - despolariza cerca de 80x'
O nódulo AV capta a atividade elétrica atrial e conduz pela hiz de purkinge (despolarização ventricular - QRS). A repolarizacao atrial nao se evidencia no ECG.
Repolarização ventricular se observa pela onda T.
FC - distancia entre dos complexos QRS (1500/numero de quadrados entre RR). 100 bpm (3 quadrados).
Taquicardia - intervalo RR menor a 3 quadrados.
Intervalo PR - avalia a conducao desde o atrio ate sua chegada no ventriculo, ou seja, mede a funcao do nodulo AV.
QRS - 100 ms
QT - ate repolarização completa - onda T.

Eletrocardiograma
Ritmo sinusal - onda P positiva em D2, que precede QRS +  QRS estreito - eletro normal.
Ritmo sinusal + QRS alargado - bloqueio de ramo.

Bloqueio de Ramo
Pra diferenciar BRD ou BRE se observa posicao do QRS em V1. 
Se positivo indica BRD - rSR' (patognomonico) - alarga o QRS pela condução por miócitos que atrasam a condução. rSR' - segundo R positivado.
QRS negativo em V1 - BRE - Padrão RS em V1, patognomonico de BRE.

Ps
Extrasistole precedida de onda P - origem atrial - melhor prognostico.
Extrasistole sem onda P - origem ventricular - se doenca de base, representa maior risco.

Arritmias ventriculares complexas

• Extrasistole ventricular para cada batimento sinusal - bigeminismo ventricular
• Extrasistole ventricular para cada 2 batimentos sinusais - trigeminismo.
• 2 extrasistoles ventriculares depois de 2 batimentos sinusais - ESV pareada.
• 3 ou mais extrasistoles ventriculares seguidas - taquicardia ventricular.

Taquicardia ventricular Sustentada quando dura mais de 30 segundos ou independente do tempo evolui para instabilidade hemodinamica (consequencia de um baixo debito).

TV monomorfica quando mantem a mesma morfologia.

Extrasistole isolada  em ventrículo saudável - volta ao ritmo sinusal.
Extrasistole em ventrículo doente, a despolarização e repolarização ocorre de forma lenta, caminha pelo miócito mas por conta da área fibrótica volta formando um circuito de reentrada, principal mecanismo de taquiarritmias monomórficas (revertida com shock).

TV polimorfica - pior prognostico.
Mecanismo classico de parada cardíaca. Perde conciencia em 3 segundos.
Ocorre comumente em IAM.

Torsades des pointes
Quando na TV, ocorre inversao de polaridade - torsao das pontas.
Nao basta olhar morfologia para afirmar... Isso so ocorre apenas em intervalos QT prolongado. Antiarritmicos, antihto triciclico, cocaina, hipomg, hipocalemia, bradiarritmias, BAV, cisapridas, podem gerar torsades.
Tto - cardioversao, sulfato de Mg, K, marcapaso provisorio.

Fibrilação ventricular
Oscilações grosseiras da linha de base, múltiplos circuitos de reentrada.
Massa ventricular morre 10% a cada minuto em fibrilacao, ocorrendo uma falencia completa de bomba.
Tto - desfibrilacao. 

Fibrilação atrial
Ausência de onda P + RR irregular.
Nódulo AV impede que os estimulos atriais passem ao ventriculo (ausencia de QRS).

Flutter atrial - grande circuito de reentrada (300 x min).
Ondas F em d2, d3, AVF
Aspecto serrilhado.
Flutter 4:1 - Sem taquicardia.

TV com onda P positiva - taquicardia sinusal - fisiológica.
TV com onda P negativa - taquicardia de origem atrial, unifocal qdo por um único estimulo. Multifocal qdo existem ondas P dismorficas, por estímulos diversos (pacientes DPOC - Corpulomonale).

Taquicardia supraventricular paroxistica.
Taquicardia sem P, QRS estreito, regular - Ocorre por reentrada em via nodal ou acessoria.
Reentrada nodal - via alfa (conducao lenta e recuperacao rapida) via beta (conduz de forma rapida e recupera lentamente). Se surge extrasistole caminha pela via alfa, recuperando a via beta, volta por ela formando um circuito, despolarizamdo atrio e ventriulo ao menos tempo, nao formando onda P. Isso ocorre em palpitacoes fisiologicas.
Reentrada por via acessoria - conduz estimulo de forma rapida ao ventriculo e repolariza de forma lenta, se surge extrasistole esta eh conduzida pelo nodulo AV ao hiz de purkinge. Ao chegar no ventriculo, sobe pela via acessoria criando um grande circuito atrio ventricular pela via acessoria.

Sd. da pre excitacao ventricular (wolf- parkison- white) -  PR curto e onda delta. Via acessoria  despolariza rapidamente o ventriculo e repolariza lentamente.

Perguntas passo a passo
1. Existe taquicardia? RR menor a 3 quadrados.
2. Existe onda P? Se existir eh atrial ou sinusal.
3. Existe onda F de flutter atrial? Flutter se existir.
4. QRS estreito ou alargado? Se alargado ventricular.
5. RR regular ou irregular? Irregular - fibrilacao atrial. Regular - taqui supra.

CONDUTA CLINICA
TV monomorfica sustentada - IAM, uso de cocaína, pos-IAM, IC.
Instavel - cardioversao eletrica.
Estavel - amiodarona, procainamida, lidocaina em pos- IAM.
                Antiarritmico pode ser proarritmico, desenvolve torsades.
Se nao reversivel, prevencao de morte - b bloqueador ou cardisodesfribilador implantavel.

TV nao sustentada
Assintomaticos - nao fazer nada!
Sintomáticos - Prevencao primaria de morte com beta bloqueador. se nao reversivel, cardiodesfibrilador implantavel.

Fibrilacao atrial
Causas - ecocardiograma normal - pensar em HAS, IC, dç mitral, tireotoxicose (solicitar TSH e T4 livre).
Tipos - paroxistica maior 7 dias, persistente maior 7 dias, permanente maior a 1 ano
Consequencias - baixo débito pela falta de contraçao, tromboembolismo por estase atrial. *Ausencia de B4 em FA.
Risco de tromboembolismo - alto risco - estenose mitral, protese mecanica, embolia previa. risco intermediario - idosos, HT, DB, IC/FE menor a 35%.
Conduta
Instavel - cardioversao eletrica emergencial.
Estavel - varia de acordo com o tempo e situacao clinica pelo risco de formacao de trombos.
Paroxistica (<48h b="" em="" paciente="" saudavel=""> - resersao sem anticoagulacao. 
Em paciente nao saudavel
Controle da frequencia - inibidores AV (diltiazem, verapamil, bbloqueador, digital), terapia antitrombotica cronica ( grupo de risco - warfarin, sem risco - AAS). 
Frequencia alta refrataria - ablaçao do no AV (reversao para ritmo sinusal).

Controle do ritmo - refratarios ao controle da FC.
           1. Anticoagulacao pre-reversão.
FA menor a 48 h nos pct sem risco alto - heparinizacao / nao precisa ECO.
FA maior a 48 h, indeterminado ou menor 48 h com risco alto - sem eco - warfarin 3 a 4 semanas. Com eco - heparina 12 h.
           2. Reversao quimica ou eletrica + amiodarona VO.
           3. Anticoagulacao pos-reversao por 4 semanas.
           4.  Terapia anti-trombotica cronica - grupo de risco (warfarin).

Em situacao refrataria - ablacao do no AV.

Flutter Atrial
Instavel ou estavel - reversao eletrica. Ibutilida
Prevencao de novo episodio (ambulatorio) - amiodarona
Cura - ablaçao.
Anticoagulacao - Fibrilacao (resultado do flutter).

Taqui Supra
Instavel - choque
Estavel - manobra vagal - adenosina, e se nao resolver, verapamil.
Cura - ablaçao, radiofrequencia.
Quando o estimulo desce pela via acessoria e sobe pelo no AV, em vez de fibrilar atrio, fibrila ventriculo, por isso devemos inibir diretamente a via acessoria com propafenona.