Evaluación inicial: preparación, triage, revisión primaria (ABCDE), reanimación, anexos para revision primaria y reanimación, traslado, revisión secundaria, anexos para revisión secundaria, reevaluación y monitorización continua, cuidados definitivos.
Función evaluación inicial: detectar deterioro en el estado del paciente e iniciar tratamiento necesario.
ATLS – programa avanzado de apoyo vital en trauma que intenta guiar evaluación y reanimación del sujeto lesionado.
Fases de la preparación: PRE HOSPITALARIA: coordinación adecuada, notificación al hospital del traslado para que se preparen equipos de trauma, énfasis en mantener vía aérea, control de hemorragia y shock, traslado al sitio especializado, observar mecanismos y grados de lesión. INTRAHOSPITALARIA: equipo adecuado para manejar vía aérea, cristaloides tibios preparados, personal de laboratorio y rayos X, convenios con otros hospitales, protección del personal.
Triage: método de selección y clasificación de pacientes en sus necesidades terapéuticas y en recursos disponibles para su atención.
Tipos de situaciones de triage: Múltiples lesionados y accidentes masivos o desastres.
Múltiples lesionados: número de pacientes y gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar atención médica atendiendo primero a los pct que tengan heridas más graves y/o múltiples.
Accidentes masivos o desastres: número de pacientes y la gravedad de las lesiones sobrepasan la capacidad de los recursos hospitalarios y humanos. Se trata primero los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir.
REVISION PRIMARIA
Forma simple y rápida de evaluar un pct en 10 segundos: establecer características de las lesiones, signos vitales y mecanismo de la lesión y manejar el:
A. mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical
B. respiración y ventilación.
C. Circulación con control de hemorragia.
D. Déficit neurológico.
E. Exposición y prevención de hipotermia.
Situaciones que alteran la respuesta fisiológica: envejecimiento, neuropatías, enfermedades metabólicas, uso crónico de medicamentos
Vía aérea con control de cervical: detectar signos de obstrucción, buscar cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares o de la tráquea y laringe.se realiza maniobras protegiendo la cervical como elevación del mentón y mandíbula, Glasgow <8 – vía aérea definitiva, evitar movimientos bruscos de la cervical.
Dispositivos de fijación: deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical puesto que la protección de la columna y de la medula espinal es un principio crítico importante de tratamiento.
Respiración y ventilación: evaluar movimientos del tórax, inspección, palpación, percusión, auscultación.
Lesiones que alteran la ventilación en forma aguda: neumotórax a tensión, tórax inestable, contusión pulmonar, hemotorax masivo, neumotórax abierto, obstrucción de las vías aéreas.
Circulación con control de hemorragia: volumen sanguíneo y gasto cardiaco (estado de conciencia, color de la piel, pulso) y hemorragia.
Signos de Shock hipovolémico: alteración de la conciencia, color de piel, pulso anormal, hemorragia.
Hemorragia: férulas neumáticas, torniquetes en amputación.
Sitios importantes de hemorragia oculta: cavidad torácica y abdominal, alrededor de fractura de hueso largo, espacio retroperitoneal por fractura de pelvis.
Déficit neurológico: nivel de conciencia (Glasgow), reacción pupilar, signos de lateralización y nivel de lesión medular.
Nivel de conciencia -
Exposición/control ambiental: despir, revisar y cubrir al paciente.
REANIMACIÓN: agresiva identificando lesión que ponen en peligro vida del paciente. Control de Vía aérea, Respiración y Circulación.
Vía aéreas: maniobras de tracción del mentón o de elevar la mandíbula. Inconsciente – cánula orofaringea.
Vias aéreas artificiales: naso, oro, traqueo y crico.
Respiración/ventilación/oxigenación: intubación traqueal (definitiva), protegiendo columna cervical. Cuando contraindicada intubación se realiza vía aérea quirúrgica. Neumotórax a tensión – descompresión torácica inmediata. Usar oximetro de pulso.
Circulación y control de hemorragia: establecer 2 vías de grueso calibre. La velocidad de administración de líquidos es proporcional al diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud (Ley de Pousile). Preferencia por MS, vías centrales si necesario. Extrayendo sangre al instalar el catéter. Solución venosa tibia. Shock asociado al trauma es en la mayoría hipovolémico. Hipotermia es una complicación letal en el traumatizado.
ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN: monitoriz. ECG, catéteres urinarios y gástricos, FR, PA y pulso, RX y otros Dx.
Lesión cardiaca - trauma cerrado: taquicardia inexplicable, FA, extravasación ventricular y cambios del segmento ST son indicativos de taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión e hipovolemia grave. Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles indica hipoxia, hipoperfusion e hipotermia.
Contraindicaciones de sonda vesical: ruptura uretral con sangre en el meato uretral, equimosis perineal, hematoma en el escroto, próstata elevada o no palpable, fractura pélvica. Nunca insertar sonda antes del examen rectal y de genitales.
Importancia sonda NG: evitar o reducir distensión gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración. No insertar en fractura de lámina cribosa del etmoides.
FAST y LPD – procedimientos útiles en detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.
Traslado del paciente: se inicia al identificar el problema comunicando directamente con el personal que recibirá el paciente.
REVISIÓN SECUNDARIA
Revisión de cabeza a pies, historia completa, examen físico con nueva evaluación de todos los signos vitales, examen neurológico, estudios radiográficos específicos, laboratorio.
Historia: mecanismo que produjo la lesión. AMPLIA. Alergias, Medicamentos tomados habitualmente, Patologia previa/embarazo, Libaciones y últimos alimentos, Ambiente y eventos relacionados al trauma.
Clasificación de lesiones: trauma cerrado y trauma penetrante. Lesiones térmicas.
Trauma cerrado: colisiones automovilísticas (uso de cinturón, deformación del volante, dirección del impacto, danos sufridos), caídas, eventos ocupacionales.
Trauma penetrante: arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Factores que influyen en las características de las lesiones – región anatómica comprometida, órganos en la vecindad. Informarse sobre velocidad el proyectil, trayectoria, distancia.
Lesiones por quemadura o congelamiento: aislada o asociada a un trauma. Consecuencia de incendio de automóvil, explosiones, caída de objeto en llamas, incendio. Pueden producir intoxicación por monóxido de carbono.
Ambiente peligroso: exposición a sustancias químicas, toxinas o radiaciones que producen alteraciones pulmonares, cardiacas y deterioro de otros órganos.
Examen físico: cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello y columna cervical, torax, abdomen, perine/recto/vagina, y sistemas musculoesqueléticos y neurológico.
Cabeza: identificar lesiones neurológicas, agudeza visual, pupilas, hemorragias conjuntivales, lesiones penetrantes, quitar lentes de contacto, luxación del cristalino, atrapamiento ocular.
Estructuras maxilofaciales: fractura de parte media de la cara se asocian a fractura de la lámina cribosa del etmoides.
Columna cervical y cuello: en todo pct traumatizado se sospecha de lesión inestable de columna cervical (inmovilizar cuello).
Realizar inspección, palpación y auscultación del cuello, detectar dolor, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. Cuando se encuentre paralisis inexplicable de una extremidad superior se sospecha la lesión en una raíz nerviosa superior documentando en forma precisa.
Torax: identificar neumotórax abierto y tórax inestable. Presión dolorosa sobre esternón en fractura o separación costocondral. Lesiones torácicas manifiestan se por dolor, dificultad respiratoria o hipoxia. Ruidos cardiacos agregados puede indicar taponamiento cardiaco que junto con neumotórax a tensión manifiesta ingurgitación de venas yugulares. Ensanchamiento de mediastino sospecha de ruptura de aorta.
Abdomen: pct con hipotensión sin etiología, lesiones neurológicas o alteración de la conciencia se les realiza LPD.
Periné/recto/vagina: busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. Realizar tacto rectal antes de sonda vesical buscando próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal, tono esfínter rectal.
Sistema musculoesqueletico: detectar contusiones y deformidades. Palpación de huesos por dolor, crepitación, movimientos anormales. Fractura de pelvis – equimosis sobre las crestas iliacas, pubis y escroto, dolor a palpación del anillo pélvico. Ruptura de ligamentos produce inestabilidad funcional.
Neurológica: funciones sensitiva y motora de extremidades, reevaluar estado de conciencia, reflejo pupilar.
Anexos a la revisión secundaria: Como disminuir lesiones no diagnosticadas: estudios diagnósticos especializados.
Reevaluación: realizar monitorización continua de signos vitales y gasto urinario. Alivio de dolor intenso (opiacios, ansiolíticos).
Que pcts trasladar a un centro de mayor nivel de cuidado: tomar en cuenta estado fisiológico del pct, lesiones anatómicas evidentes, mecanismo de la lesion, patología concomitante, factores que modifiquen el px.
VÍA AEREA Y VENTILACION
Todo pct traumatizado se les debe administrar O2 suplementario. Las muertes tempranas por problemas de vía aérea se debe a: no reconocer necesidad de intervenir sobre VA, imposibilidad de establecer VA, no detectar VA incorrectamente ubicada, desplazamiento de VA colocada previamente, no reconocer necesidad de ventilación adecuada, aspiración de contenido gástrico.
VÍA AEREA – Como saber si es adecuada
La taquipnea puede ser un signo de compromiso de VA o ventilación. En alteración de la conciencia se requiere una VA definitiva (intubación endotraqueal). Mantener oxigenación adecuada y prevenir hipercapnia son pasos críticos en tto del pct traumatizado.
Trauma maxilofacial – comprometen naso y orofaringe asociada a hemorragia, aumento de secreciones y desprendimiento de piezas dentarias. Fracturas de mandibula pueden causar perdida de soporte normal de la vía aérea.
Trauma de cuello – tx cerrados o penetrantes pueden causar lesiones de laringe o tráquea con obstrucción de VA y hemorragia grave del árbol traqueobronquial siendo necesario establecer una VA definitiva.
Trauma laríngeo: Triada - Ronquera, Enfisema subcutáneo, fractura palpable. En dificultad respiratoria se intenta la intubación y si fracasa, una traqueo o crico de ER. Es importante estimular una respuesta verbal que indica que la VA esta permeable.
Signos objetivos de obstrucción de VA: pct agitado o estuporoso (sugiere hipoxia, depresión del sensorio, hipercapnia), sonidos anormales (respiración ruidosa, disfonía), ubicación de la tráquea.
VENTILACION – comprometida por obstrucción de VA, alteración de la mecánica ventilatoria por depresión de SNC. Lesiones de medula espinal provocan respiración diafragmática que interfiere en la capacidad de mayor demanda de O2..
Signos objetivos de ventilación insuficiente – Asimetria en movimientos respiratorios, Auscultacion de la entrada de aire en ambos lados y FR, Oximetro de pulso.
MANEJO DE LA VÍA AEREA: oximetría de pulso y medición de O2. Se utiliza vía aérea definitiva y métodos para proporcionar ventilación suplementaria, administrando oxígeno a alto flujo.
Técnicas de mantenimiento de la VA: en alt de estado de conciencia la lengua puede desplazarse hacia atrás y obstruir la hipofaringe, liberada con la maniobra de elevación del mentón o con la propulsión de la mandíbula, luego mantener con una canula oro o naso.
Maniobras de elevación del mentón: dedos de una mano por debajo de la mandibula traccionando hacia arriba y el pulgar de la misma mano deprime el labio inferior y presiona hacia abajo para abrir la boca. Sin superextender el cuello.
Maniobra de levantamiento mandibular: por ángulos del maxilar inferior con una mano en cada lado desplazando adelante.
Cánula orofaringea – se inserta por detrás de la lengua utilizando baja lenguas. Insertar con su concavidad hacia arriba hasta paladar blando haciendo rotación de 180ᴼ, deslizando por encima y detrás de la lengua.
Cánula nasofaríngea – lubricar, pasar por narina no obstruida.
Otros: Mascara laríngea, Tubo esofágico multifenestrado, VA con tubo laríngeo (extraglotica, se coloca sin visualización directa de la glotis), Guía de intubación orotraqueal de Eschmann GIO (60 cm de largo, 15 dm. Utilizada cuando no se visualiza glotis. Se confirma posición en tráquea cuando tiene la sensación de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por anillos traqueales.
Vía aérea Definitiva: intubación orotraqueal, nasotraqueal y VA quirúrgica (crico y traqueotomía). Uso de oximetro de pulso puede indicar necesidad de una VA definitiva
Indicaciones de vía aérea definitiva: Apnea, imposibilidad de mantener VA por otros medios, necesidad de proteger VA inferior de aspiración de sangre o vómito, compromiso inminente o potencial de la VA, presencia de traumatismo cerrado de cráneo que requiera ventilación asistida, imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por mascara de O2.
Intubación Endotraqueal – Glasgow de 8 o menos. La vía orotraqueal es la más utilizada. Visualizar cuerdas vocales con presión manual (arriba, atrás y a la derecha).
Como saber si el tubo está en el lugar correcto: la auscultación de buena entrada de aire bilateral y ausencia de borborigmos o ruidos en epigastrio sugiere ubicación correcta del tubo. Usar oximetro de pulso y un detector de CO2 (capnografia) que indica el éxito de la intubación. La posición del tubo se confirma com Rx de torax.
Contraindicación de intubación: Fracturas faciales de seno frontal, base de cráneo y lamina cribiforme. Confirmadas en fracturas nasales (ojos de Mapachi – equimosis periorbital bilateral, signo de Battle – equimosis retroauricular). Rinorraquia u otorraquia.
Evaluacion LIMON para intubación difícil:
Lesión externa que dificulta intubación
Investigar regla 3-3-2 para alinear ejes de faringe, laringe y la boca. Observando distancia entre los dientes incisivos, al menos 3 dedos de ancho, entre hioides y mentón 3 dedos de ancho), entre escotadura tiroides y piso de la boca al menos 2 dedos de ancho.
Mallampatti. Clase I (paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles), clase II (paladar blando, úvula y fauces visibles), clase III (paladar blando y base de úvula visibles), clase IV (paladar duro visible).
Obstrucción: epiglotis, absceso periamigdalino y trauma.
No movilizar el cuello en forma activa.
Como predecir VA difícil: lesion de columna cervical, artritis severa de columna cervical, trauma maxilofacial o mandibular, limitación de la apertura bucal y variaciones anatómicas (retrognatia, prognatismo y cuello corto y musculoso).
Técnica de Secuencia de intubación rápida: esté preparado parta realizar VA quirúrgica, si se pierde control de la VA, comprobar aspiración y suministro de O2 estén disponibles, preoxigene con O2 al 100%, aplique presión sobre cartílago cricoides, administre medicamento inductor (etomidato 0,3mg/kg o imidazolan), administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina IV (100mg), luego de relajado intube vía orotraqueal, infle el balón y confirme posición correcta del tubo, retire la presión sobre el cricoides, ventile al paciente.
Etomidato – puede suprimir función adrenal, provee adecuada sedación.
Succinilcolina – rápido inicio de acción, paralisis de 1 minutos y dura <5 minutos. Los sedantes pueden imposibilitar VA, provocar hiperpotasemia grave. No se utiliza en pct con lesiones graves, quemaduras, IRC, paralisis crónica y enf neuromuscular.
VA quirúrgica: en casos de imposibilidad de intubar la traquea, cuando hay edema de glotis, fractura de laringe o hemorragia orofaringe grave, o cuando no se puede pasar el tubo.
Cricotiroidotomia con aguja – inserción de aguja a través de la membrana cricotiroidea o en la traquea. Proporciona O2 temporalmente (hasta 45m).
Crico quirúrgica – se realiza haciendo incisión en la piel a través de la membrana cricotiroidea insetando pinza hemostática para dilatar y colocando un tubo endotraqueal o canula de traqueostomia.
Esquema de decisión de VA: aplicable a apnea, necesidad de VA inmediata, sospecha de lesion de C. Cervical.
MANEJO DE OXIGENACION: como saber si es adecuada: la mejor manera de adm O2 es con mascarilla facial con un flujo de al menos 11L/minuto, usando oximetría de pulso (método no invasivo de medir la saturación de O2 de sangre arterial). La anemia e hipotermia reduce la confiabilidad de la medición.
MANEJO DE VENTILACION: dispositivos bolsa-mascara, utilizando periódicamente en los intentos de intubación. Una vez intubado al pct, sigue con asistencia ventilatoria por respiración a presión positiva. Puede ocurrir complicaciones como neumotórax simple o a tensión o 2ario a un barotrauma.
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