21.7.11

Manejo del Shock

SHOCK

1. Que es Shock? es un deterioro del estado circulatorio caracterizado por una disminuida perfusión de los órganos vitales, que si no es corregida, lleva a la muerte. La mayoría de los pacientes en estado de shock tienen hipovolemia. La hemorragia es la causa más común de shock en pct traumatizado.

2. Cuáles son los pasos en el manejo del shock?
Paso inicial – reconocer su presencia.

Segundo paso – identificar la causa probable del estado de shock.

3. Cuáles son los tipos de Shock? Hipovolémico, cardiogenico, neurogenico (lesión externa del SNC) y séptico (traslado tardío).

4. A que se define gasto cardiaco? Volumen de sangre que el corazón bombea por minuto. El volumen sistólico se determina por: precarga, contractibilidad miocárdica, postcarga.

5. Que es y por lo que está determinada la precarga? Retorno venoso al corazón determinada por la capacitancia venosa, estado de volemia y la diferencia entre presión venosa sistémica y presión de la aurícula derecha. 70% del volumen sanguíneo está localizado en el circuito venoso.

6. Que es la postcarga? Es la resistencia vascular sistémica al flujo de sangre.

7. Cuáles son las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre? Vasoconstricción progresiva visceral, muscular y cutánea que preservan el flujo de sanguíneo a riñón, corazón y cerebro. Taquicardia señal circulatoria medible más temprana.

8. Que ocurre con la liberación de catecolaminas? Aumenta resistencia vascular periférica, aumenta PA de diástole y reduce la presión del pulso.

9. Que hormonas vasoactivas se liberan en un estado de shock? Histamina, bradiquinina, beta-endorfinas prostanoides y citoninas.

10. Cuál es la primera evidencia de hipoxia celular? Edema del retículo endoplasmatico seguida del daño mitocondrial y de lisosomas que se rompen liberando enzimas, entrando Na y agua en la célula produciendo edema celular y depósito de Ca, ocasionando daño progresivo y muerte celular. Se administra soluciones electrolíticas isotónicas para combatir este proceso.

11. Cuáles son las metas del tratamiento inicial? Restablecer perfusión organica y celular con sangre oxigenada, control de hemorragia, restauración del volumen circulante.

12. Porque está contraindicado el uso de vasopresores? Porque empeoran la perfusión tisular.

13. como reconocer un estado de shock? Prestar atención en la frecuencia y presión del pulso, FR, circulación superficial.

14. Como reconocer una taquicardia? FC > 160 en infante, >140 en el niño pre escolar, >120 en el escolar, >100 en el adulto.

15. Que determina el DB y niveles de lactato en el shock? Presencia y severidad del shock.

16. Como se clasifica el shock en un paciente traumatizado? Hemorrágico y no hemorrágico.

17. Que situaciones disminuyen la precarga? Lesiones arriba del diafragma, evidencia de perfusión organica inadecuada, contusion miocárdica, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.

18. Que exámenes ayudan a determinar la etiología del shock? PVC, Rx tórax y pelvis, ECO.

19. Que incluye el shock no hemorrágico? Cardiogenico, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, neurogenico y el séptico.

20. Cuáles son las causas del shock cardiogenico? Contusión miocárdica, taponamiento cardiaco, embolia aérea, IAM. Monitorizar por ECG, ECO, FAST (líquido pericárdico), PVC

21. Que síntomas son sugestivos de taponamiento cardiaco? Taquicardia, ruidos cardiacos apagados, ingurgitación yugular con hipotensión resistente a reposición de líquidos.

22. Como ocurre un neumotórax a tensión? Entrada de aire al espacio pleural que incrementa la presión intrapleural, colapsando el pulmón con desviación del mediastino hacia el lado opuesto. Síntomas – dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, ausencia de sonidos respiratorios, hiperresonancia.

23. Cuáles son las causas de shock neurogenico? Trauma raquimedular produce hipotensión por < tono simpático que suma a hipovolemia llevando a una hipotensión s/ taquicardia o s/ vasoconstricción cutánea, s/ perdida < de la presión del pulso.

24. Porque se produce un shock séptico? Debido a un trauma con intervención tardía. Trauma abd penetrante, con contaminación de la cavidad peritoneal. Pueden tener taquicardia moderada, piel caliente y rosada, presion sistólica poco alterada y pulso amplo.

25. Que es la hemorragia? Perdida aguda del volumen de sangre circulante. Valor de volumen normal – 7% del peso corporal.

26. Como se clasifica la hemorragia?

Grado I (donador)

Grado II (no complic.)

Grado III (complic.)

Grado IV (severo)

Perdida sanguínea

Hasta 750

150 a 1500

1500 a 2000

>2000

Perdida sanguínea %

Hasta 15%

15% a 30%

30% a 40%

>40%

Frecuencia del pulso

<100

100 a 120

120 a 140

>140

PA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presión del pulso

Normal o aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

FR

14 a 20

20 a 30

30 a 40

>35

Diuresis (ml/hora)

>30

20 a 39

5 a 15

Insignificante

SNC estado mental

Levemente ansioso

Moderadamente ans.

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico

Restitución de liquidos

Cristaloides

Cristaloides

Cristal + sangre

Crisal + sangre

27. que factores pueden alterar la respuesta hemodinámica?

Edad del pct, severidad de la lesión, lapso transcurrido entre la lesión e incio del tto, terapia con liquidos en el prehospitalario y aplicación de pantalón neumático antishock, medicamentos usado para enf crónicas.

28. Cuáles son las características de la hemorragia según el grado?

I. 15% - síntomas mínimos con volumen restablecido en 24h.

II. 15 a 30% - hay taquicardia, taquipnea, < presión de pulso (por > de catecolaminas), ansiedad, temor y agresividad.

III. 30 a 40% - taquicardia marcada, taquipnea, cambios de estado mental,

IV. >40% - taquicardia marcada,

29. De qué forma lesiones graves alteran el estado hemodinámico? Pérdida de sangre en el sitio de la lesión - Fracturas de tibia y humero (750), fémur (1500), pelvis (varios litros de sangre en hematoma retroperitoneal. Edema en el sitio de la lesión – relacionado a lesión de partes blandas liberando activación de citoquinas, incrementando la permeabilidad.

30. Cuál es el principio básico del manejo del shock? Detener hemorragia y reemplazar perdida sanguínea.

31. Como se realiza el examen físico? ABCDE, monitorizar respuesta al tto, signos vitales, diuresis, nivel de conciencia. Verificar distensión gástrica por estimulación vagal (arritmia, hipotensión, bradicardia), aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Se intuba al pct para succionar su contenido. Se inserta sonda vesical para ver hematuria, perfusión renal.

32. Cuál es la forma de tener un acceso vascular? Insertando 2 catéteres IV periféricos de grueso calibre (16G) antes de la central, en hemorragia masiva utilizar calentadores de líquidos y bombas de infusión rápida. Si no se logra en MS, utilizar técnica de Seldinger en acceso venoso central (femoral, yugular, subclavia). Niños <6 años utilizar aguja intraosea antes de la central.

33. Qué tipo de solución se utiliza en la resucitación inicial? Ringer lactato o solución salina normal o hipertónica.

34. Como saber la cuantidad de líquido ideal para la reanimación? Regla 3 – 1: reemplazar cada ml de sangre perdida con 3ml de cristaloides.

35. Cuáles son los objetivos de la reanimación? Restaurar perfusión orgánica mediante reposición del volumen perdido. La infusión de grandes volúmenes de líquido no sustituye el control definitivo de hemorragia.

36. Cuáles son los términos para una adecuado perfusión evitando resangrado? Reanimación controlada, balanceada, hipotensiva e hipotensión permisiva. Con un obejtivo de lograr el balance y no la hipotensión.

37. Como determinar la respuesta del pct? Valoración de la PA a valores normales, presión y frecuencia del pulso, medición de la PVC y el volumen de gasto urinario.

38. Que sugiere un incremento en la densidad urinaria? Sirve para monitorizar flujo sanguíneo renal (0,5 ml/kg/hr). Un incremento en la densidad sugiere reanimación inadecuada.

39. Cuales las características del equilibrio acido/base en pct con shock hipovolémico? Tienen alcalosis respiratoria seguida de una acidosis metabólica, si prolongado el shock puede llevar a una acidosis metabólica severa.

40. A qué se debe la acidosis metabólica? Al metabolismo anaerobio resultado de la perfusión inadecuada y producion de ac latico. En su tto no se debe utilizar HCO3 en forma rutinaria.

41. Cuál es la diferencia entre un pct hemodinamicamente estable y un hemod. Normal? El estable puede presentar taquicardia persistente, taquipnea, oliguria y el normal tiene signos de perfusión adecuada.

42. Como se clasifica la respuesta a la resucitación inicial con liquidos?

Respuesta Rápida

Respuesta transitoria

Respuesta nula

Signos vitales

Regresan al normal

Mejoría transitoria. PA baja y FC elevada.

Permanece anormal

Perdida sanguínea estimada

Mínima (10 a 20%)

Moderada y continua (20 a 40%)

Severa (>40%)

Requerimiento de + cristaloides

Bajo

Alto

Alto

Requerimiento de sangre

Bajo

Moderado a alto

Inmediato

Preparación de sangre

Tipo y pruebas cruzadas

Tipo especifico

Sangre de urgencia (O - )

Necesidad de cirugía

Posible

Probable

Muy probable (inmediata)

Presencia temprana de cirujano

Si

Si

Si

43. A qué se debe una respuesta nula? Trauma cardiaco contuso, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.

44. Cuál es el propósito inicial de la transfusión? Restitución de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxígeno.

45. Como se realiza la autotransfusión? Tubos de toracostomia que permite recolección estéril, anticoagulación y retransfusion sanguínea.

46. Que factores pueden llevar a una coagulopatia? El trauma severo, hemorragia y transfusión masiva llevan a un consumo de factores de coagulación y dilución de plaquetas. Asociados al efecto adverso de hipotermia y la cascada de coagulacion. TPP y plaquetas son estudios valiosos.

47. Que es la Ley de Ohm y para qué sirve? Sirve para determinar el incremento del flujo sanguíneo. V = I x R. Establece que la PA (V) es proporcional al gasto cardiaco (I) y a la resistencia vascular sistémica (R).

48. Que situaciones alteran la respuesta hemodinámica? Edad avanzada, atletas, embarazo, medicamentos, hipotermia, marcapasos (monitorizar PVC).

48. A qué se debe la disminución en la actividad simpática en pacientes traumatizados de edad avanzada? Se debe a un déficit de receptores de catecolaminas, más que a una reducción en su producción.

49. Que medicamentos alteran la respuesta hemodinámica? Bloqueadores beta adrenérgicos, bloqueadores de canales de Ca, sobredosis de insulina (hipoglicemia), terapia con diuréticos (hipokalemia), antiinflamatorios no esteroides (altera función plaquetaria).

50. Cuál es la complicación más frecuente del shock hemorrágico? Reemplazo inadecuado de volumen por hemorragia persistente de origen desconocido, situación que requiere intervención quirúrgica inmediata.

51. Cuáles son los signos de una adecuada oxigenación tisular? Gasto urinario adecuado, función adecuada del SNC, color de la piel y del retorno del pulso y PA normales. La medición de la función cardiaca es la relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen sistólico. Medición de la PVC y gasto cardiaco son marcadores indirectos. PVC baja luego de un tto inicial se debe continuar con aporte de líquido. PVC que disminuye sugiere perdida persistente de volumen y una elevación brusca de esta indica función cardiaca comprometida.

52. Como se realiza un acceso venoso periférico? Seleccione el sitio apropiado, aplique un torniquete por arriba, limpie el área, puncione la vena con catéter de gran calibre con cubierta plástica, introduzca el catéter, retire aguja y torniquete, conecte el catéter a un equipo de infusión IV (cristaloides), observe infiltración de liquidos, asegurar infusión IV de la extremidad.

53. Cuáles son los sitios de acceso venoso periférico? Antecubital, antebrazo o vena safena.

54. Complicaciones mayores del acceso venoso femoral: trombosis venosa profunda, infección, fistula arteriovenosa.

55. complicaciones de la punción venosa central: neumotórax o hemotorax, trombosis venosa, lesión arterial o nerviosa, fistula arteriovenosa, infección, embolia aérea.

56. complicaciones de la punción intraosea: infección, perforación completa del hueso, infiltración subcutánea o subperiostia, necrosis de la piel por presión, lesión de la placa epifisaria, hematoma.

57. En que pct se realiza la puncion intraosea? Niños de hasta 6 años cuando no sea posible acceso venoso por colapso circulatorio y cuando la canulacion venosa periférica ha tenido 2 intentos fallidos.

58. como se evalúa y maneja las siguientes condiciones:

Neumotórax a tensión

Desv. Traqueal, venas del cuello distendidas, timpanismo, ausencia de ruidos respir.

Descompresión con aguja y tubo de toracostomia

Hemotorax masivo

Desv. Tráquea, venas del cuello planas, matidez a percusión, ausencia de ruidos respiratorios.

Acceso venoso, reposición de volumen, consulta cirujano/toracotomía, tubo de toracostomia.

Taponamiento cardiaco

Venas del cuello distendidas, tonos cardiacos apagados, ECO.

Acceso venoso, reposicion de volumen, pericardiotomia, toracotomía, pericardiocentesis.

Hemorragia intrabdominal

Abdomen distendido, elevación uterina en embzo, LPD/ECO, examen vag.

Acceso venoso, reposición de volumen, consulta cirujano, desplzar utero de la cava.

Hemorragia externa evidente

Identificar fuente de hemorragia

Presión directa, entablillados, sutura de heridas de cuero cabelludo que sangran activamente.

59. Como se maneja una fractura pélvica?

Condición

Hallazgos de imagen

Significado

Intervención

Fractura pélvica

Rx – fracturas de ramas del pubis, en libro abierto, fractura vertical.

< perd de sangre, mecanismos por compresión lateral, >vol. Pélvico, la vertical e scausa de perd sangre >.

Reponer volumen, probable transfusión,

Lesión visceral

TAC – hemor. Intrabdominal

Potencial pérdida sanguínea, realizar en pct hemodinamicamente normal.

Reposcicion de volumen, probable transfusión, consulta cirujano.

60. Cuál es el primer sitio para disección venosa periférica? Vena safena mayor en el tobillo, 2 cm ant y sup al maléolo interno. Secundario seria la basílica antecubital a 2.5 cm lateral al epicondilo del humero.

61. Cuáles son las complicación de la disección venosa periférica? Celullitis, hematoma, flebitis, perforación de la pared ant de la vena, trombosis venosa, sección del nervio, sección arterial.

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