Anemia

Hematopoiese
Intra-útero - Figado, Baco e linfonodos.
Ao nascimento - Medula Óssea - Qualquer medula ate os 5 anos.
Maiores de 5 anos - medula de ossos longos (medula óssea vermelha - ilíaco, esterno, cranio, costelas, vértebras, fêmur, úmero) - As que perdem função de hematopoiese começam a ser preenchidas por tecido gorduroso (medula óssea amarela).

Hematopoiese Medular
                                              Pre-T -------------TIMO----------  Linfócito T
Steam Cell ---    Linfoide     Pre-B ------------------------------ Linfócito B
                          
                           Mieloide     Mieloblasto-----------------------------Granulocitos
                                              Monoblasto------------------------------Monocito/Macrofago
                                              Proeritroblasto-----Reticulocitos------Hemaceas (anucleada)
                                              Megacarioblasto---Megacariocito ---Plaquetas

Eritropoiese
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basofilico
3. Eritroblasto policromatico
4. Reticulócito (Primeira a ser entregue ficando 24hrs na circulacao, perde o reticulo e se transforma em hemacea).
5. Hemacea (pacote de hemoglobina formada no citoplasma - carrega hemoglobina).

Hemacea vive 120 dias, depois disso envelhece, passa pelo baco e fica presa no sinusoide sendo fagocitada pelos macrofagos (hemocaterese).
A secreção basal de eritropoietina pelas células tubulares proximais mantem a eritropoiese.

Todas as Anemias geram hipoxemia, liberando eritropoietina (exceto em pacientes renais crônicos) - aumentando a produção de hemaceas (reticulocitose).
A anemia acontece quando a perda sanguínea ou destruição de hemaceas é maior que a reposição. Na hemolítica (anemia hiperproliferativas) ocorre uma liberação excessiva de reticulócitos. Em anemias hipoproliferativas nao ocorre liberação de reticulócitos por falha na sua secreção.

Hemoglobina - Transporte de O2.
4 radicais Hemes (protoporfirina + ferro) - Sem protoporfinrina (sideroblastica), Sem Ferro (ferropriva).
4 cadeias de Globina. Sem globina (falciforme e talassemia) - 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta ligadas ao ferro (4 átomos de ferro ligados ao O2).

Hb A - 97% (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta) - Falciforme não possui cadeias beta. Talassemia pode ser alfa e beta.
Hb A2 - 2% (2 cadeias alfa e 2 cadeias delta).
Hb F - 1% (2 cadeias alfa e 2 cadeias gamma) - ate 6 meses é a principal Hb circulante, protege da anemia falciforme.

Falta do Heme (defeito na quantidade - Heme) - Microciticas
Falta da Globina (defeito na qualidade - Globina) - Normociticas

Valores Normais - Série Vermelha
Hemacea - 4 a 6 milhões/mm3
Hb - 12 a 17g/dL (melhor parametro para determinar anemia).
Mulher 12 a 15g/dL
Homem 13,5 a 17g/dL
Hto - 3X o valor da Hb.
Mulher 36 a 44%
Homem 39 a 50%
Queda de Hb e Hemacea - Aumento do DC e 2,3DPG (diminui afinidade da Hb pelo O2 para facilitar sua saida da Hb).

Índices hematimeticos
VCM - 80 a 100fL - Menor a 80 (microcitica), 80 a 100 (normocitica), maior a 100 (macrocitica).
HCM - 28 a 32pg - Quantidade de Hb na hemacea. Diminuida (hipocromica), Normal (normocromica), Aumentada (hipercromica - Esferocitose).
CHCM - 32 a 35g/dL - Concentraçao de Hb na hemacea.
RDW - 10 a 14%. Índice de anisocitose. Em anemia carencial e sideroblastica, a discrepância de tamanhos é maior, aumentando a anisocitose.
Reticulócitos - 0,5 a 2%.
Leucócitos - 5.000 a 11.000/mm3
Plaquetas - 150.000 a 400.000/mm3.

Anemias Microciticas
Ferropriva, doença cronica, talassemia, sideroblastica (forma hereditaria). Na Sideroblastica o RDW está aumentado.
Anemias Normociticas
Ferropriva, doença cronica, insuficiência renal, hemolítica, aplásica.
Anemias Macrociticas
Megaloblásticas, etilismo cronico, sideroblastica (forma adquirida), hemolíticas (aumento de reticulocitos na circulaçao - falha na leitura), aplásicas.

Anemias Hipoproliferaticas

Anemia Ferropriva - anemia carencial mais comum.

Ciclo do Fe - origem vegetal e animal, mas é pouco absorvido (30%), no duodeno e jejuno. A absorção é prejudicada por fibras, gorduras, caseina e facilitada por substancias acidas.
Transferrina (proteina produzida no figado que transporta Fe desde o enterócito e leva ate a medula óssea) - 120 dias - hemocatérese - metabolizada no figado (HEME - protorporifina - biliverdina - BI - BD e o Ferro pode voltar a medula ósea ou é armazenado na forma de ferritina).
Balanco negativo do Fe
Primeiro índice que se altera - depleção dos estoques de Ferritina, aumenta transferrina e o TIBC (capacidade total de combinação do Fe); Fe sérico diminui, diminuindo quantidade da produção de hemacea.
Aguda - Normocítica / Normocrômica
Cronica - Microcítica / Hipocrômica

Principal Causa - Sangramento cronico.
Quadro Clinico - Sindrome anemica
Cefaleia, astenia, desorientação, palidez, angina por sobrecarga.
Outros achados
Glossite, queilite angular, hepatoesplenomegalia (15%), perversão do apetite (PICA), coiloniquia (unha em forma de colher), disfagia (Sd. Plummer-Vinson).

Diagnostico
Hemograma - serie vermelha baixa.
RDW elevado pela anisocitose.
Leucocitos normais.
Plaquetas aumentadas (trombocitose).
Fe serico menor a 30mg/dL
Ferritina - <15ng p="">TIBC - Aumentado porque aumenta a transferrina. Menor a 360mg/dL. VN: 250 a 360mg/dL.
Cada transferrina tem a capacidade de ligaçao com 2 Fe, aumentando o TIBC pelo fato de aumentar a transferrina aumentando por consequencia, a capacidade de ligaçao ao Fe.
Índice de saturação da transferrina - Fe/TIBC (baixa). VN: 30 a 40%
Protoporfirina livre - aumentada (Maior a 30mg/dL).

Conduta
Condutas obrigatorias: Investigar a causa e iniciar Sulfato ferroso.
Causas em pediatria - baixa reserva ao nascer, desmame precoce, doença celíaca, ancilostomia, prematuridade, gemelaridade.
Causas em adultos - hipermenorreia, gravidez, gastrectomia parcial ou total, perda sanguínea intestinal cronica (ulcera péptica sangrante, pesquisar todo TGI).
Sulfato Ferroso 
Dose ideal: 300 mg 3-4 vezes ao dia de sulfato ferroso ou 60 gr de Fe elementar 3-4 vezes ao dia.
                   crianças: 5 mg/kg/dia de Fe elementar.
Avaliar Resposta - contagem de reticulócitos - aumenta rapidamente ao incrementar o Fe, de maneira precoce (5 a 10 dias).
Hb se normaliza em 2 meses.
O tratamento dura de 6 meses a 1 ano para repor estoques de Ferritina (maior a 50ng/ml).
Indicações de Fe parenteral - intolerância GI mesmo tomado com ácidos e refeiçoes, doença ilíaca, paciente em dialise (reposicao imediata).
Dose = Peso x (15 - Hb do paciente) x 2,3 + 1000mg
A dieta sozinha não recupera a anemia ferropriva.

Diabetes Melitus

Alteração no metabolismo intermediário que cursa com hiperglicemia.
Metabolismo Intermediario - Período Pós prandial - aumenta insulina - aumenta glicose. A insulina inibe a reação do catabolismo e estimula o anabolismo com a entrada de glicose na célula para utilização como fonte energética  o restante eh então armazenada no figado em forma de glicogênio.

No Jejum existe uma diminuição de insulina com posterior aumento do glucagon e adrenalina. Ocorre então um aumento do glicogênio hepático (glicogenólise), liberando glicose na corrente sanguínea. Na falta de glicogênio ocorre a proteólise em aminoácidos e entram no figado em forma de glutamato, faz gliconeogênese e vira glicose. Posteriormente ocorre a lipolise, transformando gordura em glicerol que entra na gliconeogênese hepática. o acido graxo eh utilizado como fonte energética direta pelo músculo esquelético.

Em jejum que se prolonga mais de 24 horas, o acido graxo passa pelo figado para síntese hepática de VLDL e triglicerídeo. Em um jejum maior a 3 dias o acido graxo sofre beta oxidação e libera então corpos cetônicos (esse processo ocorre na DM1, como se fosse um jejum prolongado).

Fisiopatologia DM 2
Resistência periférica a ação da insulina. Aumento de LDL e triglicerídeos  a queda não eh importante e inibe a B oxidação. A obesidade aumenta a resistência pela produção de citoquinas que levam a falha na ação da insulina.


Classificação da DM
DM 1 - Destruição das células B do pâncreas de origem autoimune (Anti-GAD, anti-ICA, anti-IA2) ou idiopática.
DM 2 - resistência periférica mais disfunção das células beta.
DM gestacional
DM secundaria - LADA (Latent auto-imune diabetes adult) - 35 a 50 anos. hiperglicemia não sintomática, sem obesidade, presença de marcador de auto-imunidade, historia familiar de doença auto-imune, insulina em 5 anos. MODY (Maturity onset diabetes young) - DM 2 em um jovem < 25 anos.

Diferenças entre DM 1 e DM 2
Freqüência - 5 a 10% / 90 a 95%.
Genética - menor a 5% / herança poligênica maior.
Células B - mais de 80% destruídas / disfunção beta.
Etiopatogenia - auto-imunidade / resistência, disfunção.
Inicio - súbito / insidioso.
Deficiência de insulina - absoluta / relativa (níveis inadequados).

DM 1
Doença auto-imune caracteriza por um insulinismo absoluto que ocorre em pessoas menores a 30 anos, entre 10 a e 20 anos caracterizado por poliuria, polidipsia  polifagia e perda ponderal, que cronicamente levam a cetoacidose e pode fazer retinopatia, nefropatia e neuropatia por alterações microvasculares e ate macrovasculares que levam a IAM, AVC e arteriopatia periférica.

DM 2
Aumento da glicemia secundaria a resistência periférica a insulina caracterizada por um hipoinsulinismo relativo em pacientes obesos, dislipidêmicos e hipertensos. pode gerar alterações macro e microvasculares.

Diagnostico

• Glicemia de Jejum maior igual a 126 mg/dl em 2 ocasiões.
• Glicemia aleatória maior igual a 200 mg/dl mais sintomas.
• Glicemia 2 horas apor 75 g de glicose VO - maior igual a 200 mg/dl em 2 ocasiões.

Pre-Diabetes

Glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dl. TTOG 140 a 199 mg/dl.

Rastreamento Populacional

Glicemia de jejum - Maiores de 45 anos (cada 3 anos), Menores de 45 anos com IMC > 25 kg/m2 ou com fatores como HAS, sedentarismo, dislipidemia (HDL menor a 35 e TG maior a 250 mg/dl), DM gestacional ou macrosomia, SOP, acantosis nigricans.

Tratamento

Objetivos

• manter glicemia capilar preprandial entre 90 e 130 mg/dl, pós-prandial < 180 mg/dl, 
• Hb glicada menor a 7 g/dl (6,5%), 
• PA menor que 130 X 80 (em complicações menor a 125X75), 
• controle lipidêmico LDL menor a 100, HDL maior 40 e TG menor a 150.

Insulinoterapia 0,5 a 1 UI/kg/dia

Insulina de ação ultra-rápida (Lispro, Aspart, Glulisina)

Inicio - 5 a 15 minutos

Pico - 1 a 2 horas

Duração - 3 a 4 horas

Insulina de ação rápida (Regular)

Inicio - 30 minutos a 1 hora

Pico - 2 a 3 horas

Duração - 4 a 8 horas.

Insulina de ação intermédia (NPH)

Inicio - 2 a 4 horas

Pico - 4 a 8 horas

Duração - 10 a 16 horas.

Insulina de ação prolongada (Glargina, Detemir)

Inicio - 2 a 4 horas

Pico - não tem

Duração - 24 horas.

Esquema Terapêutico

Secreção pancreática - simula insulinemia basal - Glargina - 50%

                                    Pós-prandial - lispro ou regular antes de cada alimentação - 50%

Infusão Continua - insulina ultra-rápida em doses minimas + bolus antes de cada refeição. 

Esquema de 2 aplicações - Regular e NPH aplicadas ao mesmo tempo 2 x ao dia (6:00 e 18:00)

Fenômeno do alvorecer - hiperglicemia matinal por aumento ação de hormônios contra regulatórios(adrenalina, glucagon, cortisol e GH).

Efeito Somogyi - altas doses de insulina com aumento de GH produzem hipoglicemia noturna que levam ao fenômeno do alvorecer. 

Tratamento DM 2

1. Dieta

2. Atividade Física

3. Controle PA

4. Tratar dislipidemia

5. AAS em maiores de 40 anos ou menores de 40 tabagistas, dislipidêmicos ou com histórico de doenças cardíacas.

Antidiabéticos Orais

• Sulfonilureias - glicazida - agem retirando insulina das células B, ajuda na hiperglicemia pós-prandial  Produz aumento de peso.
• Glinidas - Produzem aumento na secreção de insulina. Produz aumento de peso.
• Incretinomimeticos - Exenatide (analogo de GLP1), Vildagliptina (inibe a enzima que degrada GLP1) - aumenta secreção de insulina de acordo com a glicemia. Nao altera o peso.
• Metformina - Biguanidas - diminuição da resistência periférica no figado. diminui peso mas produz diarreia, acidose latica se IC ou IR.
• Glitazonas - diminuem a resistencia na celula muscular. produzem aumento de peso.
• Acarbose - inibidor da alfa glicolidase - inibe a quebra dos polissacarideos.

Quando iniciar insulinoterapia na DM 2

• Glicemia maior que 270 a 300 - insulina (glargina e NHP a noite) + antidiabeticos orais (metformina e glitazona) ou quando nao ha controle mesm de 2 antidiabeticos.