27.9.11

Resumen Cirugia

à VESÍCULA BILIAR

Piriforme, reserva bilis 30-50ml día, repousa sobre fosa que divide los lóbulos del hígado. Porciones: fondo, cuerpo,

infundíbulo- bolsa de Hartman, cuello.

Fondo- relación con colon transverso, es < irrigada à local donde + hay perforación en colecistitis.

Ducto cístico. 2-4cm: surge en el cuello de la vesícula, lumen 1-3mm hasta 10mm, permitiendo q’ cálculos pasen hacia el colédoco.

Ducto hepático común. 3-4cm: resultado de unión de ductos hepático D y I.

Ducto colédoco. 8cm x 6-9mm: Porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancreático y intramural.

Ampolla de Vater. 2-14mm: formada por ducto de Wirsung y colédoco. Desemboca en la papila >. En 29% de las personas no existe la ampolla de Váter.

Esfíncter de Oddi: vaina de músculo liso, intramural del colédoco y ampolla de Váter.

Triangulo de Calot: medialmente- ducto hepático común, lateralmente- ducto cístico, superiormente- borde inferior del lóbulo hepático derecho.

Artéria cística: rama de hepática derecha, pasando posterior, al ducto cístico, bifurcándose en posterior y anterior.

Variación vascular: 1- Artéria cística accesoria. 2- art. cística corta. 3- artéria cística anterior al ducto.

Bílis. 800- 1000ml/ día: composición- electrólitos, proteínas, sales biliares, colesterol, bilirrubina, fosfolípidos. La vesícula concentra la bilis cerca de 10x, relajando el esfíncter de Oddi y enviándola al duodeno. Estimulo: Secretina, Colecistoquinina, Gastrina.

COLECISTITIS? Proceso infl de vía biliar, 95% litiasis.

Sales biliares 6g/día: En el ID proximal, ayudan en absorción de grasa por formación de micelas que son reabsorbidas en ID distal, y ganan la circulación ligándose a albúmina, siendo removidas en el hígado, intestino 2 a 3 veces durante cada refección à

¢ entero-hepática - condiciones que comprometen ese sistema? Fístula biliar, Crohn, resección ileal, etc.

Signo de Curvosier Terrier: CA de cabeza de páncreas, vesícula palpable y no dolorosa .

Sd. coledociano Ictericia, obstrucción, colúria, acolia, Dº, prurito.

Sd ictérico obstructivo = coledociano + Fiebre!!!

Triada de Charcot: dolor abd, ictericia y fiebre

Pentade de Reynauld: triada de Charcot + obnulación y choque séptico.

Triada de Delafow?

Dolor, Hiperestesia cutánea, contractura muscular

Triada de Virchow?

Éxtasis sanguíneo, lesión de la intima, hipercoagulabilidad.

Triada de la muerte?

Hipotermia, Acidosis metabólica, Coagulopatías.

Espacio de Heitz? Entre vejiga y pubis

Signo de Homans: Dº localizado en la pantorrilla o el tendón de Aquiles provocado por la flexión dorsal del pie hallándose la pierna en extensión – tromboflebitis.

Flegmasía alba dolens: Edema doloroso del miembro. Flebitis obliterante, V. femoral, después de parto o de Fº elevadas.. complicaciones pulmonares suelen ser fc.

Flegmasía cerúlea dolens? (pierna dolorosa azul) trombosis masiva que compromete retorno venoso, secundariamente arterial por > de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia

CUANDO COLOCAR TUBO DE KERH?

Cuando se coloca coledocotomía?

La cantidad de bilis tiene q ser < 400ml/día, sí es q tiene mas, hay 2 posiblididades. 1º- el tubo esta obstruido en alguna parte, 2º- que haya un cálculo por debajo del tubo.

Fístula en el tubo de Kerh?

Con 21 se hace colangiografía transkerh. Si se ve bien el la pasaje del contraste en el tubo, y no hay Dº – retirar el tubo.

CLASIF DE DE HERIDAS

· Limpias

· Limpias contaminadas (vesícula, apéndice)

· Contaminada (peritonitis)

· Sucia.

FISTULA

Comunicación anómala entre 2 superficies de epitelio ≠ o = , por el cual puede drenar líquido o pus.

· Bajo débito: < 200cc

· Mediano débito: 200-500cc

· Alto débito: >500cc

ESQUINCE – LUXACIÓN

Es la perdida de relaciones anatómica de las superficies articulares en forma transitoria.

à PANCREATITIS

Inflamación aguda del páncreas, acomete varias estructuras peri pancreáticas y órganos dianos, 10-20% cursan c/ necrosis parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, evolución 3-6sem. Letalidad 30-60%

Fisiopato: lesión de células acinares, liberación de enzimas pancreáticas activas para intersticio. Tripsina convierte pré calicreína en calicreína – cininas – ft XII – Ft XIIa – vía extrínseca – formación de trombos en vasos pancreáticos – translocación bacteriana por hipovolémia – isquemia- shunts AV – principal vía ‘colon transverso’.

Causa: litiasis 25-50%, obstrucción transitória de ampolla de Váter, 50-70ã, obesos, mujer. Trauma de abd, fibrosis quística, ERCP, virosis, parásitos ‘ascaris’, bactéria.

Fármacoinducido: metronidazol, SMT-TMP, tetraciclina, ác valpróico, cálcio, estrógeno, tamoxifen.

Microlitiasis: <5mm, ecos hipodensos.

Clínica: dolor abd, náuseas, vómitos que no calma el Dº, Fº, desnutrición, choque, taquicardia, distensión abd, íleo +.

Sg Grey Turner: equimosis en flanco

Sg Cullen: equimosis peri umbilical

Paniculite: necrosis de tejido adiposo

Sg de Fox: equimosis en base de penis.

Principales causas de choque? 1) Hipovolemia por perdida de 6-10L. 2) Vasodilatación sistémica, choque sirético c/ acentuada resistencia vascular periférica.

IR: es común por hipovolemia, evolución a necrosis tubular aguda.

DX: amilasa, lipasa, TAC, leucocitosis, hiperglicemia.

TAC c/ contraste EV: evidencia > focal o difuso, borramiento de la grasa peri pancreática, peri renal, colección de líquido peripancreático. Área q’ no capta contraste = necrosis.

Indicación: cuando dx clínico de PA é dudoso, hiperamilasemia, critérios de gravedad, Dº abd, Fº, leucocitosis, Ranson > 3 o APACHE II >8.

àCRITÉRIOS DE HANSON- 11

Critérios de admisión - 24hs

Idad: >55ã

Leuc: >15.000

Glicemia> 200 mg

LDH: >600

TGO: > 250

Critérios de hospitalización- 48hs

PO2: <60mmHg

Ex base: > -4mEq/L

Seq de líq: > 6L

Hto: < 10%

Urea: >10mg

Cálcio: <8mg

à CRITÉRIOS DE BALTHAZAR Y RANSON:

A- TAC normal -- 0

B- > focal o difuso – 1

C- Anormalidad de glándula c/ infl del espacio peripancreático leve – 2

D- Colección de líquido en espacio para renal – 3

E- Dos o mas colecciones, gás o infl peripancreática –

Escore: 0-3: 3% de muerte, 8% de morbilidad

4-6: 6% de muerte, 35% de morbilidad

7-10: 17% de muerte, 92% morbilidad.

à CRITÉRIOS DE ATLANTA:

Leve: buen pronóstico, mínima percusión sistémica, s/ complicaciones local.

Severo: falla orgánica, complicación local, 3 o + Ranson, 3 o + APACHE II.

La PA c/ necrosis, se infecta en un 40% en su 10º día.

ERCP: colangeopancreatografía retrograda endoscópica.

En su 1ª 72hs, PA biliar, en colangitis por cálculo impactado, coledocolitíasis ictérica progresiva.

Pseudocisto: colección de líquido peripancreático, no infectado, envuelto por cápsula fibrosa o tejido de granulación, se madura en 4 semanas, rico en amilasa.

Se es q’ evoluciona para infección à absceso.

Complicaciones: compresión extrínseca del colédoco ’ictericia colestática’, estomago, duodeno ‘causando vómito recurrente’.

Artéria adyacente al psceudocisto = pseudoaneurismo = hemorragia digestiva alta, ascitis hemorrágica, choque.

Roptura aguda = peritonitis generalizada.

Análogo de somatostatina –octretide à cierra fístula.

Tto: 1- NPO, reposo glandular. 2- Hidratación. 3-Antibioticoterapia. 4- Analgésico. 5- protector gástrico.

INDICACIONES DE AMPUTACIÓN?

1-Claudicación intermitente,

2-Dº en reposo,

3-Necrosis.

àPlanos para apendicetomía?

1-Piel

2-TCS (fascie de Camper ‘avascular’ y de Scarpa),

3-Aponeurosis de M. oblicuo >,

4-M. oblicuo >.

5-Aponeurosis de M. oblicuo <,

6-M. oblicuo <,

7-Aponeurosis del M. transverso,

8-M. transverso,

9-Fascie pré peritoneal.

10-Peritoneo.

ETAPAS DE LA APENDICITIS:

1- Flemosa - 6hs

2- Catarral – 6 a 12hs

3- Gangrenosa 12-24hs

4- Perforada >24hs

DX DIFERENCIAL DE APENDICITIS:

Gastrointestinales: Diverticulitis cecal y sigmoides, Diverticulitis de Meckel, Apendicitis apiploica, Adenitis mesentérica, Torsión del epiplón, Crhon, carcinoma cecal, Neoplasia apendicular, Linfoma, Tiflitis, Obstrucción del intestino delgado, Úlcera duodenal perforada, Intususcepción, Colecistitis aguda, Hepatitis, Pancreatitis.

Causas infecciosas: Ileitis, Gastroenteritis, colitis por CMV Causas geniturinárias: Pielonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, ITU

Causas no abdominales: Faringitis estreptocócicas, Neumonía lobar inferior, hematoma del músculo recto

en mujeres: Quiste ovárico, quiste del cuerpo amarillo (roto), torsión ovárica, endometriosis, EPI, absceso tubo ovárico

Durante el embarazo: Emb ectópico, dolor del ligamento redondo, corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, trabajo prematuro de parto

Fístula? Comunicación entre 2 superficies de epitelio = o ≠.

Contra indicaciones de uso de sonda? 1-Sangre en el meato, 2-equimosis perineal, 3-próstata elevada no palpable, 4-hematoma en el escroto.

à Fuerza muscular:

0- Ninguna

1- Fasciculaciones

2- Lateralización

3- Vence gravidad, pero no resistencia

4- Vence resistencia, pero con menor potencia

5- Normal.

à Enema de Murphy

500ml de manitol

800ml SF

100ml vaselina

100ml água oxigenada

20gr ClNa

CLASIF. DE FRACTURAS

Según mecanismo:

Directo: proyectil, bastones

Indirecto: flexión, compresión, cizallamiento, torsión, avulsión

Según anatomopatológica

Completa “fragmento”:

· Conminuta

· Bifocal

· Ala de mariposa

· Incompleta

Incompleta: en tallo verde.

Según desplazamiento:

· Angulación

· Desplazamiento lat incompleto

· Desplazamiento lat completo

· Acortamiento c/ acabalgamiento

· Diastasis

· Impactación

· Rotación

Según su trazo

· Transversal

· Oblicua corta

· Oblicua larga

· Espiral

Neuropráxia à compresión del nervio

Neurotmesis à sección completa del nervio

Axotmesis à sección del axón.

INDICACIONES DE LPD:

Trauma abd cerrado c/ hipovolemia q no responde al tx.

Sg de Pomper à Neumoperitoneo

CLASIF DE TEC:

Mecanismo:

Cerrado: Alta velocidad- colisión

Baja velocidad: caída

Penetrante: arma de fuego.

Severidad:

Leve- 13-14

Moderado- 9-12

Grave- <8

Morfologia:

Bóveda- Lineada o estrellada

Deprimida o no deprimida

Abierta o cerrada

De basa- c/ drenaje de LCR

S/ drenaje de LCR

Intracraneales (Epidural, Subdural y Intracerebral)

Signos de irritación peritoneal

COMPL. DE APENDICITIS: absceso, plastrón, peritonitis

COMPL. DE APENDICECTOMÍA: hemorragia, dehiscencia de sutura, absceso de pared, mucocele, ceroma.

IMAGEN EN DOBLE HALO: colecistitis inflamada

à Cálculo biliar asintomático no se opera!!!

Cálculos marrones, son por infección bacteriana,

Emergencia Qx biliar? Colangitis, enfisema, cólico biliar.

Sangre en meato ureteral: uretrocistografía retrograda

Reparación de uretra- uretrotomía, en hasta 6hs o 3m.

Dumping: Aceleración del tránsito intestinal.

DIARREA PARADOJAL? En fecaloma. Hace tunelización o desliza por la pared intestinal.

CONDUCTO DE LUSKA?

Conductos accesórios, pueden crear una fístula biliosa.

ESCALA DE ALVARADO

1)Dº en FID – 2 puntos

2)Fº - 2 puntos

3)Leucocitosis – 1 punto

4)Desvío a izq > 75% - 1 punto

5)Bloomberg (+) -1 punto

6)migración de Dº - 1 punto

7) Nauseas y vómitos – 1 punto

8) Anorexia – 1 punto.

5-6 à Dx compatible c/ apendicitis ag

6-7 à Dx probable de apendicitis ag

8-10 à Dx muy probable de apendicitis ag

CLASIF DE HILOS

a) Absorbibles:

Natural:

catgut simples (10 días),

catgut cromado (20 días).

Sintético:

Ac poliglicolico (90 días)

Poliglactina 910 (90 días)

Poliglicaprove 25 (120 días)

Polidioxanona (180 días)

Poligliconato (180 días)

No absorbibles:

Vegetales: algodón y lino

Animales: sedau

Minerales: acero inoxidable, alambre y titanio.

Sintético: nylon, poliéster, polipropileno.

INTESTINO

Duodeno: absorción de hierro y Ca+.

Yeyuno: transito rápido, absorbe nutrientes, hierro, Ca+, Na, proteínas, grasa y CH.

Ileon: transito lento, absorbe vit B12, sales biliares, transporta água, Na, resección > de 100cm = diarréa y esteatorréa.

Colon: absorbe líquido y electrólitos en colon proximal, almacena y transporta material fecal.

CLASIF DE CIRURGIAS

Urgente: la vida del px depende de su realización inmediata

No urgente: programadas.

Electiva- operaciones en las cuales el tiempo no es determinado para la vida del px. Px puede elegir someterse o no al tx.

Necesario- en tiempo no es factor determinante para la vida del px, o función de algún órgano, pero la patología puede complicarse de no llevarse a cabo la intervención.

RIESGO QX

· Mínimo: Lesión localizada, s/ afectar sistemas y en buenas condiciones.

· Intermédio: px de edad madura, obeso, c/ enf sistemica controlada q requiere máximo cuidado en el trans y postoperatorio.

· Máximo o elevado: lesión diseminada y afectación sistémica avanzada o lesiones graves en ciertos órganos.

ESTUDIO DE RIESGO CARDIACO PRÉ OPERATÓRIO

ASA

l- s/ enfermedad

ll- enf sistémica leve

lll- enf sistémica grave, no incapacita

lV- enf sistémica q pone en peligro la vida, incapacita

V- moribundo c/ sobre vida < 24hs

VI- muerte cerebral, órganos p/ transplante.

En cirugía de emergencia señala letra E.

INDICACIONES PRÉ QX

1) NPO < 6-8hs

2) Ringer N 1000c

3) Tricotomía

4) Enema evacuante

5) Aseo general

6) CSV.

POST OPERATÓRIO:

Periodo q sigue a la intervención Qx, q continua c/ controles y cuidados hasta la estabilidad del enfermo.

LIMITES DEL POST OPERATÓRIO

Inmediato: comprende las primeras 72hs, lapso en el cual se estabiliza los reflejos y respuestas.

Mediato: del 3º al 10º día, período para dar de alta.

TIPOS DE POST OPERATÓRIO:

A- Estable. Cuando evoluciona hacia la rehabilitación, s/ proceso patológico q lo perturbe.

B- Patológico. Cuando surgen complicaciones agregadas q intervienen con la buena evolución del enfermo.

COMPLICACIÓN DEL POST OPERATÓRIO

Primeras horas:

- Disfunción hemodinámica (shock)

- Disfunción respiratória.

Ambas llevan a hipóxia tisular.

Mediatas:

-

- Taquipnea

- Oliguria

- Distensión abd

- Taquicardia

- Hipotensión arterial

- Ictericia

- Dolor de la herida.

LUGARES MAS FC P/ ABSCESO EN ABD

- Sub frenito derecho

- Fundo de saco de Douglas (gravedad)

- Sub hepático

- Entre asas intestinales

- Mesentério

CUANDO PEDIR TAC DE CRÁNEO

- Trauma arriba de clavícula

- Amnésia

- Perdida de conciencia

- Cefaléa

- Vómito explosivo (HIC).

- Intoxicación alcoholica/ droga

- Glasgow <.

- Pupila anisocóricas

- Convulsión.

PILAR DE TX DE FASCITIS NECROTIZANTE

- Dieta rica em proteína

- Aislamiento

- ATB

- Analgésico

- Debridamiento amplio

- Curaciones cada 6-8hs

- Camara hiperbárica

MASA (Silita forsu con mo re sem)

· SItuación

· Limite

· TAmaño

· FORma

· SUperficie

· COnsistência

· Movilidad

· REsistência

· SEnsibilidad

ATILIEF

Aparición

Tipo

Intensidad

Localización

Irradiación

Evolución

Factores asociados.

COMO SE NUTRE UN INJERTO

1. Inhibición 24-48hs

2. Inoculación 48-72hs

3. Neovascularización > 72hs

VÍA AÉREA DEFINITIVA

  1. Orotraqueal
  2. Nasotraqueal
  3. Quirúrgica (crico y traqueotomía)

à Cuando?

Necesidad de proteger vía aérea

- Perdida de conciencia

- Fractura máxilofacial severa

- Riesgo de aspirar sangre o vómito

- Riesgo de obstrucción.

Necesidad de ventilación u oxigenación

- Presencia de apnea

- Esfuerzo respiratório insuficiente

- TEC grave < 8

- Perdida masiva de sangre

- Imposibilidad de mantener adecuada oxigenación por máscara de O².

COMPL DE LA APENDICITIS

- Plastrón.

- Perforación.

- Infección herida.

- Absceso intrabdominal

- Fístula enterocutánea.

FISIOPATOLOGIA DEL PIE DIABÉTICO.

- Neuropatia.

- Isquemia o angiografia.

- Infección.

RX DE PIE DIABETICQUE SE OBSERVA

Signo de esclerosis de Manckenberg- artéria calcificada por completo, no comprimible.

TRAUMA VASCULAR

Signos duros:

- Hemorragia activa

- Déficit de pulso

- Hematoma expansivo, pulsátil

- Soplo o frémito

Signos blandos

- História de hemorragia. No evidenciada al momento de E.F

- Déficit neurológico

- Hematoma pequeño, no expansivo

- Hipontensión.

LEY DE POISEVILLE

La cantidad de flujo, debe su proporcional a la ¼ potencia del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud (corto y grueso calibre).

NEUMOTORAX A TENSION

E.F: desvío de traquea, ingurgitación yugular, timpanismo, ausencia de ruidos.

Manejo: toracocentésis – 2º espacio intercostal. Tubo de tórax- 5º espacio intercostal.

TRAUMA ABD

à RX/ FAST/ LPD/ TAC

Contra indicaciones de LPD

Absolutas: indicación de celiotomía

Relativas: operaciones abd, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía.

LPD (+)

· >100.000 GR/cp

· >500 GB

· Tinción de Gram + / bacterias. Bílis, heces

INDICACION DE LAPAROTOMÍA

· Trauma de abd cerrado c/ hipotensión c/ FAST + o evidencia de sangrado

· Trauma abd cerrado con LPD +

· Hipotensión c/ herida abd penetrante

· Heridas de bala q atraviesan la cavidad

· Evisceración

· Peritonitis

· Hemorragia del estomago, recto, aparato genitourinario

· Aire libre, aire retroperitoneal, ruptura de diafragma en trauma cerrado

· TAC c/ contraste q muestra ruptura del aparto GI, lesión de vejiga o renal.

DOCTRINA DE MONRO – KELLIE àEl volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante.

DERMATOMO

Área de la piel, inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raíz nerviosa.

C5- Deltóides

C6- Pulgar

C7- Dedo médio

C8- Meñique

T4- Pezón

T8- Apendíce xifóides

T10- Ombligo

L4- Superf medial pantorrilla

L5- Entre 1º y 2º dedos del pié

S1- Borde lat del pié

S3- Tuberosidad isquiática

S4-S5- Región perianal.

FÓRMULA DE PARKLAND

2-4ml sol Ringer lactato x Kg x %SCQ à mitad en primeras 8hs y lo que queda en 16horas.

ZONAS DEL CUELLO

I- Línea horizontal- cartilago crocóides

II- Línea del cartílago cricoides, a ángulo del maxilar

III- Línea de maxilar hasta base de cráneo.

ÉXITO EN ANASTOMOSIS?

Estado nutricional

S/ tensión, s/ adherencias y s/ bridas

Buena irrigación (rosada)

Preparar el colón para q este limpio

Buena técnica qx.

DESHICENCIA DE SUTURA: 5dia

CUANDO PUEDE EMPIEZAR A COMER DESPUES DE ANASTOMOSIS? 3-5dia

à COLON

Mide: 1,50cm. Ascendente: 7-8cm, transverso: 5cm, descendente: 3-5cm. Inervación: plexo de Auerbach (múscular), plexo de Meissner (mucosa). Mitad proximal absorbe y la distal almacena.

COLANCIOGRAFIA INTRA OPERATÓRIA?

· Antecedente de pancreatitis

· Microcálculos vesiculares < 4mm

· Vías bíliares dilatadas

· Px ictérico

· Para retirar el tubo de Kerh.

PROFILAXIS DE ESPLENECTOMIZADO?

Vacuna antineumocócica, Haemophilus y meningococo.

PNC de depósito 2.400.000UI

LESIONES TORÁCICAS Q PONEN EN PELIGRO?

1) Obstrucción de vía áerea

2) Neumotórax hipertensivo

3) Tórax volante

4) Neumotórax abierto

5) Neumotórax masivo

6) Taponamiento cardiaco.

CAPAS DEL FECALOMA

1) Pétrea

2) Dura

3) Pastosa

4) Líquida

5) Caseosa

ESTUDIO P/ RUPTURA DE URETRA?

Uretrocistografía retrogada

BALTHAZAR TAC

Clase A: Páncreas normal.

Clase B: Páncreas edematoso, bordes mal definidos.

Clase C: Páncreas edematoso, y una colección intrapancreática (necrosis < 25%)

Clase D: Páncreas edematoso y más de una colección intrapancreática (necrosis 25-50%).

Clase E: Páncreas edematosa, mas de una colección intrapancreática, y más de una colección extrapancreática (necrosis > 50%).

FACTORE PREDISPONENTES PARA HERNIA

Tosedor crônico, estreñido crónico, fumador crónico.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER PD

Grado 0: ausencia de lesiones cutáneas, de hiperqueratosis por encima o por debajo de prominencias óseas.

Grado 1: piel y TCS ulcerados infectada o limpia.

Grado 2: Lesión ulcerosa más profunda se extiende a tendones, huesos, cápsula articular.

Grado 3: tejido profundo involucrado, vaina o envoltura de tendones comprometidos. El compromiso del tercio medio plantar siempre se encuentra afectado. Osteomielitis suele estar presente, pero no evidente a los Rx durante las primeras semanas.

Grado 4: Gangrena en algunos de los dedos se encuentra presente o gangrena en el tercio anterior del pie.

Grado 5: Compromiso gangrenoso de la totalidad del pie, con compromiso tan severo, que no permite realizar procedimiento local.

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