à VESÍCULA BILIAR
Piriforme, reserva bilis 30-50ml día, repousa sobre fosa que divide los lóbulos del hígado. Porciones: fondo, cuerpo,
infundíbulo- bolsa de Hartman, cuello.
Fondo- relación con colon transverso, es < irrigada à local donde + hay perforación en colecistitis.
Ducto cístico. 2-4cm: surge en el cuello de la vesícula, lumen 1-3mm hasta 10mm, permitiendo q’ cálculos pasen hacia el colédoco.
Ducto hepático común. 3-4cm: resultado de unión de ductos hepático D y I.
Ducto colédoco. 8cm x 6-9mm: Porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancreático y intramural.
Ampolla de Vater. 2-14mm: formada por ducto de Wirsung y colédoco. Desemboca en la papila >. En 29% de las personas no existe la ampolla de Váter.
Esfíncter de Oddi: vaina de músculo liso, intramural del colédoco y ampolla de Váter.
Triangulo de Calot: medialmente- ducto hepático común, lateralmente- ducto cístico, superiormente- borde inferior del lóbulo hepático derecho.
Artéria cística: rama de hepática derecha, pasando posterior, al ducto cístico, bifurcándose en posterior y anterior.
Variación vascular: 1- Artéria cística accesoria. 2- art. cística corta. 3- artéria cística anterior al ducto.
Bílis. 800- 1000ml/ día: composición- electrólitos, proteínas, sales biliares, colesterol, bilirrubina, fosfolípidos. La vesícula concentra la bilis cerca de 10x, relajando el esfíncter de Oddi y enviándola al duodeno. Estimulo: Secretina, Colecistoquinina, Gastrina.
COLECISTITIS? Proceso infl de vía biliar, 95% litiasis.
Sales biliares 6g/día: En el ID proximal, ayudan en absorción de grasa por formación de micelas que son reabsorbidas en ID distal, y ganan la circulación ligándose a albúmina, siendo removidas en el hígado, intestino
¢ entero-hepática - condiciones que comprometen ese sistema? Fístula biliar, Crohn, resección ileal, etc.
Signo de Curvosier Terrier: CA de cabeza de páncreas, vesícula palpable y no dolorosa .
Sd. coledociano Ictericia, obstrucción, colúria, acolia, Dº, prurito.
Sd ictérico obstructivo = coledociano + Fiebre!!!
Triada de Charcot: dolor abd, ictericia y fiebre
Pentade de Reynauld: triada de Charcot + obnulación y choque séptico.
Triada de Delafow?
Dolor, Hiperestesia cutánea, contractura muscular
Triada de Virchow?
Éxtasis sanguíneo, lesión de la intima, hipercoagulabilidad.
Triada de la muerte?
Hipotermia, Acidosis metabólica, Coagulopatías.
Espacio de Heitz? Entre vejiga y pubis
Signo de Homans: Dº localizado en la pantorrilla o el tendón de Aquiles provocado por la flexión dorsal del pie hallándose la pierna en extensión – tromboflebitis.
Flegmasía alba dolens: Edema doloroso del miembro. Flebitis obliterante, V. femoral, después de parto o de Fº elevadas.. complicaciones pulmonares suelen ser fc.
Flegmasía cerúlea dolens? (pierna dolorosa azul) trombosis masiva que compromete retorno venoso, secundariamente arterial por > de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia
CUANDO COLOCAR TUBO DE KERH?
Cuando se coloca coledocotomía?
La cantidad de bilis tiene q ser < 400ml/día, sí es q tiene mas, hay 2 posiblididades. 1º- el tubo esta obstruido en alguna parte, 2º- que haya un cálculo por debajo del tubo.
Fístula en el tubo de Kerh?
Con 21 se hace colangiografía transkerh. Si se ve bien el la pasaje del contraste en el tubo, y no hay Dº – retirar el tubo.
CLASIF DE DE HERIDAS
· Limpias
· Limpias contaminadas (vesícula, apéndice)
· Contaminada (peritonitis)
· Sucia.
FISTULA
Comunicación anómala entre 2 superficies de epitelio ≠ o = , por el cual puede drenar líquido o pus.
· Bajo débito: < 200cc
· Mediano débito: 200-500cc
· Alto débito: >500cc
ESQUINCE – LUXACIÓN
Es la perdida de relaciones anatómica de las superficies articulares en forma transitoria.
à PANCREATITIS
Inflamación aguda del páncreas, acomete varias estructuras peri pancreáticas y órganos dianos, 10-20% cursan c/ necrosis parenquimatosa, hemorragia retroperitoneal, evolución 3-6sem. Letalidad 30-60%
Fisiopato: lesión de células acinares, liberación de enzimas pancreáticas activas para intersticio. Tripsina convierte pré calicreína en calicreína – cininas – ft XII – Ft XIIa – vía extrínseca – formación de trombos en vasos pancreáticos – translocación bacteriana por hipovolémia – isquemia- shunts AV – principal vía ‘colon transverso’.
Causa: litiasis 25-50%, obstrucción transitória de ampolla de Váter, 50-70ã, obesos, mujer. Trauma de abd, fibrosis quística, ERCP, virosis, parásitos ‘ascaris’, bactéria.
Fármacoinducido: metronidazol, SMT-TMP, tetraciclina, ác valpróico, cálcio, estrógeno, tamoxifen.
Microlitiasis: <5mm, ecos hipodensos.
Clínica: dolor abd, náuseas, vómitos que no calma el Dº, Fº, desnutrición, choque, taquicardia, distensión abd, íleo +.
Sg Grey Turner: equimosis en flanco
Sg Cullen: equimosis peri umbilical
Paniculite: necrosis de tejido adiposo
Sg de Fox: equimosis en base de penis.
Principales causas de choque? 1) Hipovolemia por perdida de 6-10L. 2) Vasodilatación sistémica, choque sirético c/ acentuada resistencia vascular periférica.
IR: es común por hipovolemia, evolución a necrosis tubular aguda.
DX: amilasa, lipasa, TAC, leucocitosis, hiperglicemia.
TAC c/ contraste EV: evidencia > focal o difuso, borramiento de la grasa peri pancreática, peri renal, colección de líquido peripancreático. Área q’ no capta contraste = necrosis.
Indicación: cuando dx clínico de PA é dudoso, hiperamilasemia, critérios de gravedad, Dº abd, Fº, leucocitosis, Ranson > 3 o APACHE II >8.
àCRITÉRIOS DE HANSON- 11
Critérios de admisión - 24hs
Idad: >55ã
Leuc: >15.000
Glicemia> 200 mg
LDH: >600
TGO: > 250
Critérios de hospitalización- 48hs
PO2: <60mmHg
Ex base: > -4mEq/L
Seq de líq: > 6L
Hto: < 10%
Urea: >10mg
Cálcio: <8mg
à CRITÉRIOS DE BALTHAZAR Y RANSON:
A- TAC normal -- 0
B- > focal o difuso – 1
C- Anormalidad de glándula c/ infl del espacio peripancreático leve – 2
D- Colección de líquido en espacio para renal – 3
E- Dos o mas colecciones, gás o infl peripancreática –
Escore: 0-3: 3% de muerte, 8% de morbilidad
4-6: 6% de muerte, 35% de morbilidad
7-10: 17% de muerte, 92% morbilidad.
à CRITÉRIOS DE ATLANTA:
Leve: buen pronóstico, mínima percusión sistémica, s/ complicaciones local.
Severo: falla orgánica, complicación local, 3 o + Ranson, 3 o + APACHE II.
ERCP: colangeopancreatografía retrograda endoscópica.
En su 1ª 72hs, PA biliar, en colangitis por cálculo impactado, coledocolitíasis ictérica progresiva.
Pseudocisto: colección de líquido peripancreático, no infectado, envuelto por cápsula fibrosa o tejido de granulación, se madura en 4 semanas, rico en amilasa.
Se es q’ evoluciona para infección à absceso.
Complicaciones: compresión extrínseca del colédoco ’ictericia colestática’, estomago, duodeno ‘causando vómito recurrente’.
Artéria adyacente al psceudocisto = pseudoaneurismo = hemorragia digestiva alta, ascitis hemorrágica, choque.
Roptura aguda = peritonitis generalizada.
Análogo de somatostatina –octretide à cierra fístula.
Tto: 1- NPO, reposo glandular. 2- Hidratación. 3-Antibioticoterapia. 4- Analgésico. 5- protector gástrico.
INDICACIONES DE AMPUTACIÓN?
1-Claudicación intermitente,
2-Dº en reposo,
3-Necrosis.
àPlanos para apendicetomía?
1-Piel
2-TCS (fascie de Camper ‘avascular’ y de Scarpa),
3-Aponeurosis de M. oblicuo >,
4-M. oblicuo >.
5-Aponeurosis de M. oblicuo <,
6-M. oblicuo <,
7-Aponeurosis del M. transverso,
8-M. transverso,
9-Fascie pré peritoneal.
10-Peritoneo.
ETAPAS DE
1- Flemosa - 6hs
2- Catarral –
3- Gangrenosa 12-24hs
4- Perforada >24hs
DX DIFERENCIAL DE APENDICITIS:
Gastrointestinales: Diverticulitis cecal y sigmoides, Diverticulitis de Meckel, Apendicitis apiploica, Adenitis mesentérica, Torsión del epiplón, Crhon, carcinoma cecal, Neoplasia apendicular, Linfoma, Tiflitis, Obstrucción del intestino delgado, Úlcera duodenal perforada, Intususcepción, Colecistitis aguda, Hepatitis, Pancreatitis.
Causas infecciosas: Ileitis, Gastroenteritis, colitis por CMV Causas geniturinárias: Pielonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, ITU
Causas no abdominales: Faringitis estreptocócicas, Neumonía lobar inferior, hematoma del músculo recto
en mujeres: Quiste ovárico, quiste del cuerpo amarillo (roto), torsión ovárica, endometriosis, EPI, absceso tubo ovárico
Durante el embarazo: Emb ectópico, dolor del ligamento redondo, corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, trabajo prematuro de parto
Fístula? Comunicación entre 2 superficies de epitelio = o ≠.
Contra indicaciones de uso de sonda? 1-Sangre en el meato, 2-equimosis perineal, 3-próstata elevada no palpable, 4-hematoma en el escroto.
à Fuerza muscular:
0- Ninguna
1- Fasciculaciones
2- Lateralización
3- Vence gravidad, pero no resistencia
4- Vence resistencia, pero con menor potencia
5- Normal.
à Enema de Murphy
500ml de manitol
800ml SF
100ml vaselina
100ml água oxigenada
20gr ClNa
CLASIF. DE FRACTURAS
Según mecanismo:
Directo: proyectil, bastones
Indirecto: flexión, compresión, cizallamiento, torsión, avulsión
Según anatomopatológica
Completa “fragmento”:
· Conminuta
· Bifocal
· Ala de mariposa
· Incompleta
Incompleta: en tallo verde.
Según desplazamiento:
· Angulación
· Desplazamiento lat incompleto
· Desplazamiento lat completo
· Acortamiento c/ acabalgamiento
· Diastasis
· Impactación
· Rotación
Según su trazo
· Transversal
· Oblicua corta
· Oblicua larga
· Espiral
Neuropráxia à compresión del nervio
Neurotmesis à sección completa del nervio
Axotmesis à sección del axón.
INDICACIONES DE LPD:
Trauma abd cerrado c/ hipovolemia q no responde al tx.
Sg de Pomper à Neumoperitoneo
CLASIF DE TEC:
Mecanismo:
Cerrado: Alta velocidad- colisión
Baja velocidad: caída
Penetrante: arma de fuego.
Severidad:
Leve- 13-14
Moderado- 9-12
Grave- <8
Morfologia:
Bóveda- Lineada o estrellada
Deprimida o no deprimida
Abierta o cerrada
De basa- c/ drenaje de LCR
S/ drenaje de LCR
Intracraneales (Epidural, Subdural y Intracerebral)
Signos de irritación peritoneal
COMPL. DE APENDICITIS: absceso, plastrón, peritonitis
COMPL. DE APENDICECTOMÍA: hemorragia, dehiscencia de sutura, absceso de pared, mucocele, ceroma.
IMAGEN EN DOBLE HALO: colecistitis inflamada
à Cálculo biliar asintomático no se opera!!!
Cálculos marrones, son por infección bacteriana,
Emergencia Qx biliar? Colangitis, enfisema, cólico biliar.
Sangre en meato ureteral: uretrocistografía retrograda
Reparación de uretra- uretrotomía, en hasta 6hs o 3m.
Dumping: Aceleración del tránsito intestinal.
DIARREA PARADOJAL? En fecaloma. Hace tunelización o desliza por la pared intestinal.
CONDUCTO DE LUSKA?
Conductos accesórios, pueden crear una fístula biliosa.
ESCALA DE ALVARADO
1)Dº en FID – 2 puntos
2)Fº - 2 puntos
3)Leucocitosis – 1 punto
4)Desvío a izq > 75% - 1 punto
5)Bloomberg (+) -1 punto
6)migración de Dº - 1 punto
7) Nauseas y vómitos – 1 punto
8) Anorexia – 1 punto.
5-6 à Dx compatible c/ apendicitis ag
6-7 à Dx probable de apendicitis ag
8-10 à Dx muy probable de apendicitis ag
CLASIF DE HILOS
a) Absorbibles:
Natural:
catgut simples (10 días),
catgut cromado (20 días).
Sintético:
Ac poliglicolico (90 días)
Poliglactina 910 (90 días)
Poliglicaprove 25 (120 días)
Polidioxanona (180 días)
Poligliconato (180 días)
No absorbibles:
Vegetales: algodón y lino
Animales: sedau
Minerales: acero inoxidable, alambre y titanio.
Sintético: nylon, poliéster, polipropileno.
INTESTINO
Duodeno: absorción de hierro y Ca+.
Yeyuno: transito rápido, absorbe nutrientes, hierro, Ca+, Na, proteínas, grasa y CH.
Ileon: transito lento, absorbe vit B12, sales biliares, transporta água, Na, resección > de 100cm = diarréa y esteatorréa.
Colon: absorbe líquido y electrólitos en colon proximal, almacena y transporta material fecal.
CLASIF DE CIRURGIAS
Urgente: la vida del px depende de su realización inmediata
No urgente: programadas.
Electiva- operaciones en las cuales el tiempo no es determinado para la vida del px. Px puede elegir someterse o no al tx.
Necesario- en tiempo no es factor determinante para la vida del px, o función de algún órgano, pero la patología puede complicarse de no llevarse a cabo la intervención.
RIESGO QX
· Mínimo: Lesión localizada, s/ afectar sistemas y en buenas condiciones.
· Intermédio: px de edad madura, obeso, c/ enf sistemica controlada q requiere máximo cuidado en el trans y postoperatorio.
· Máximo o elevado: lesión diseminada y afectación sistémica avanzada o lesiones graves en ciertos órganos.
ESTUDIO DE RIESGO CARDIACO PRÉ OPERATÓRIO
ASA
l- s/ enfermedad
ll- enf sistémica leve
lll- enf sistémica grave, no incapacita
lV- enf sistémica q pone en peligro la vida, incapacita
V- moribundo c/ sobre vida < 24hs
VI- muerte cerebral, órganos p/ transplante.
En cirugía de emergencia señala letra E.
INDICACIONES PRÉ QX
1) NPO < 6-8hs
2) Ringer N 1000c
3) Tricotomía
4) Enema evacuante
5) Aseo general
6) CSV.
POST OPERATÓRIO:
Periodo q sigue a la intervención Qx, q continua c/ controles y cuidados hasta la estabilidad del enfermo.
LIMITES DEL POST OPERATÓRIO
Inmediato: comprende las primeras 72hs, lapso en el cual se estabiliza los reflejos y respuestas.
Mediato: del 3º al 10º día, período para dar de alta.
TIPOS DE POST OPERATÓRIO:
A- Estable. Cuando evoluciona hacia la rehabilitación, s/ proceso patológico q lo perturbe.
B- Patológico. Cuando surgen complicaciones agregadas q intervienen con la buena evolución del enfermo.
COMPLICACIÓN DEL POST OPERATÓRIO
Primeras horas:
- Disfunción hemodinámica (shock)
- Disfunción respiratória.
Ambas llevan a hipóxia tisular.
Mediatas:
- Fº
- Taquipnea
- Oliguria
- Distensión abd
- Taquicardia
- Hipotensión arterial
- Ictericia
- Dolor de la herida.
LUGARES MAS FC P/ ABSCESO EN ABD
- Sub frenito derecho
- Fundo de saco de Douglas (gravedad)
- Sub hepático
- Entre asas intestinales
- Mesentério
CUANDO PEDIR TAC DE CRÁNEO
- Trauma arriba de clavícula
- Amnésia
- Perdida de conciencia
- Cefaléa
- Vómito explosivo (HIC).
- Intoxicación alcoholica/ droga
- Glasgow <.
- Pupila anisocóricas
- Convulsión.
PILAR DE TX DE FASCITIS NECROTIZANTE
- Dieta rica em proteína
- Aislamiento
- ATB
- Analgésico
- Debridamiento amplio
- Curaciones cada 6-8hs
- Camara hiperbárica
MASA (Silita forsu con mo re sem)
· SItuación
· Limite
· TAmaño
· FORma
· SUperficie
· COnsistência
· Movilidad
· REsistência
· SEnsibilidad
ATILIEF
Aparición
Tipo
Intensidad
Localización
Irradiación
Evolución
Factores asociados.
COMO SE NUTRE UN INJERTO
1. Inhibición 24-48hs
2. Inoculación 48-72hs
3. Neovascularización > 72hs
VÍA AÉREA DEFINITIVA
- Orotraqueal
- Nasotraqueal
- Quirúrgica (crico y traqueotomía)
à Cuando?
Necesidad de proteger vía aérea
- Perdida de conciencia
- Fractura máxilofacial severa
- Riesgo de aspirar sangre o vómito
- Riesgo de obstrucción.
Necesidad de ventilación u oxigenación
- Presencia de apnea
- Esfuerzo respiratório insuficiente
- TEC grave < 8
- Perdida masiva de sangre
- Imposibilidad de mantener adecuada oxigenación por máscara de O².
COMPL DE
- Plastrón.
- Perforación.
- Infección herida.
- Absceso intrabdominal
- Fístula enterocutánea.
FISIOPATOLOGIA DEL PIE DIABÉTICO.
- Neuropatia.
- Isquemia o angiografia.
- Infección.
RX DE PIE DIABETICQUE SE OBSERVA
Signo de esclerosis de Manckenberg- artéria calcificada por completo, no comprimible.
TRAUMA VASCULAR
Signos duros:
- Hemorragia activa
- Déficit de pulso
- Hematoma expansivo, pulsátil
- Soplo o frémito
Signos blandos
- História de hemorragia. No evidenciada al momento de E.F
- Déficit neurológico
- Hematoma pequeño, no expansivo
- Hipontensión.
LEY DE POISEVILLE
La cantidad de flujo, debe su proporcional a la ¼ potencia del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud (corto y grueso calibre).
NEUMOTORAX A TENSION
E.F: desvío de traquea, ingurgitación yugular, timpanismo, ausencia de ruidos.
Manejo: toracocentésis – 2º espacio intercostal. Tubo de tórax- 5º espacio intercostal.
TRAUMA ABD
à RX/ FAST/ LPD/ TAC
Contra indicaciones de LPD
Absolutas: indicación de celiotomía
Relativas: operaciones abd, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía.
LPD (+)
· >100.000 GR/cp
· >500 GB
· Tinción de Gram + / bacterias. Bílis, heces
INDICACION DE LAPAROTOMÍA
· Trauma de abd cerrado c/ hipotensión c/ FAST + o evidencia de sangrado
· Trauma abd cerrado con LPD +
· Hipotensión c/ herida abd penetrante
· Heridas de bala q atraviesan la cavidad
· Evisceración
· Peritonitis
· Hemorragia del estomago, recto, aparato genitourinario
· Aire libre, aire retroperitoneal, ruptura de diafragma en trauma cerrado
· TAC c/ contraste q muestra ruptura del aparto GI, lesión de vejiga o renal.
DOCTRINA DE MONRO – KELLIE àEl volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante.
DERMATOMO
Área de la piel, inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raíz nerviosa.
C5- Deltóides
C6- Pulgar
C7- Dedo médio
C8- Meñique
T4- Pezón
T8- Apendíce xifóides
T10- Ombligo
L4- Superf medial pantorrilla
L5- Entre 1º y 2º dedos del pié
S1- Borde lat del pié
S3- Tuberosidad isquiática
S4-S5- Región perianal.
FÓRMULA DE PARKLAND
2-4ml sol Ringer lactato x Kg x %SCQ à mitad en primeras 8hs y lo que queda en 16horas.
ZONAS DEL CUELLO
I- Línea horizontal- cartilago crocóides
II- Línea del cartílago cricoides, a ángulo del maxilar
III- Línea de maxilar hasta base de cráneo.
ÉXITO EN ANASTOMOSIS?
Estado nutricional
S/ tensión, s/ adherencias y s/ bridas
Buena irrigación (rosada)
Preparar el colón para q este limpio
Buena técnica qx.
DESHICENCIA DE SUTURA: 5dia
CUANDO PUEDE EMPIEZAR A COMER DESPUES DE ANASTOMOSIS? 3-5dia
à COLON
Mide: 1,50cm. Ascendente: 7-8cm, transverso: 5cm, descendente: 3-5cm. Inervación: plexo de Auerbach (múscular), plexo de Meissner (mucosa). Mitad proximal absorbe y la distal almacena.
COLANCIOGRAFIA INTRA OPERATÓRIA?
· Antecedente de pancreatitis
· Microcálculos vesiculares < 4mm
· Vías bíliares dilatadas
· Px ictérico
· Para retirar el tubo de Kerh.
PROFILAXIS DE ESPLENECTOMIZADO?
Vacuna antineumocócica, Haemophilus y meningococo.
PNC de depósito 2.400.000UI
LESIONES TORÁCICAS Q PONEN EN PELIGRO?
1) Obstrucción de vía áerea
2) Neumotórax hipertensivo
3) Tórax volante
4) Neumotórax abierto
5) Neumotórax masivo
6) Taponamiento cardiaco.
CAPAS DEL FECALOMA
1) Pétrea
2) Dura
3) Pastosa
4) Líquida
5) Caseosa
ESTUDIO P/ RUPTURA DE URETRA?
Uretrocistografía retrogada
BALTHAZAR TAC
• Clase A: Páncreas normal.
• Clase B: Páncreas edematoso, bordes mal definidos.
• Clase C: Páncreas edematoso, y una colección intrapancreática (necrosis < 25%)
• Clase D: Páncreas edematoso y más de una colección intrapancreática (necrosis 25-50%).
• Clase E: Páncreas edematosa, mas de una colección intrapancreática, y más de una colección extrapancreática (necrosis > 50%).
FACTORE PREDISPONENTES PARA HERNIA
Tosedor crônico, estreñido crónico, fumador crónico.
CLASIFICACIÓN DE WAGNER PD
Grado 0: ausencia de lesiones cutáneas, de hiperqueratosis por encima o por debajo de prominencias óseas.
Grado 1: piel y TCS ulcerados infectada o limpia.
Grado 2: Lesión ulcerosa más profunda se extiende a tendones, huesos, cápsula articular.
Grado 3: tejido profundo involucrado, vaina o envoltura de tendones comprometidos. El compromiso del tercio medio plantar siempre se encuentra afectado. Osteomielitis suele estar presente, pero no evidente a los Rx durante las primeras semanas.
Grado 4: Gangrena en algunos de los dedos se encuentra presente o gangrena en el tercio anterior del pie.
Grado 5: Compromiso gangrenoso de la totalidad del pie, con compromiso tan severo, que no permite realizar procedimiento local.
