Trauma Abdominal

Evaluación precoz de hemorragia oculta en abdomen, mas pelvis en trauma cerrado.

Determinar mecanismo de lesión, fuerza, ubicación, estado hemodinámico.

Regiones del abdomen: cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal, cavidad pélvica.

Cavidad Peritoneal – diafragma, hígado, bazo, estomago, colon transverso.

Retroperitoneal – aorta abdominal, vena cava inferior, duodeno, páncreas, riñones y uréteres, paredes posteriores del colon ascendente, descendente, componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.

Cavidad Pelvica – recto, vejiga, vasos iliacos, órganos reproductivos.

Mecanismo de lesión

Trauma cerrado – impacto directo automotriz, cinturón de seguridad, lesiones por aplastamiento.

Trauma penetrante – arma blanca, bala de baja velocidad (laceración de tejidos), baja de alta velocidad (energía cinetica a vísceras).

Arma blanca – Higado (40%), ID (30%), diafragma (20%), colon (15%).

Arma de fuego – ID (50%), colon (40%), hígado (30%), estructuras vasculares (25%).

Como reconocer shock en lesión abdominal – hipotensión, historia – velocidad, tipo de accidente, posición, estado, tiempo transcurrido, tipo de arma, numero de lesiones.

Auscultacion – sangre intraperitoneal libre produce perdida de ruidos intestinales.

Percusion y palpación – defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal.

Estabilidad pélvica – movimientos anormales, dolor oseo sugieren fracturas.

Gluteos – lesiones penetrantes en esta área se asocia hasta 50% con lesiones intraabdominales significativas.

FAST – estudio más rápido para identificar hemorragia o posibilidad de lesion de viscera hueca, detectar liquido en cavidad abdominal. No es invasivo, es barato, exacto.

LPD – invasivo y rápido con sensibilidad de 98%. Indicado en: alter estado conciencia, lesion de medula espinal, lesion de costillas inferiores, pelvis, columna lumbar, examen físico dudoso, contusión de la pared abdominal por cinturón.

Contraindicacion absoluta de LPD – celiotomia

Contraindicaciones relativas de LPD – operaciones abdominales anteriores, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatia preexistente.

Ventajas del LPD – diagnóstico temprano, rápido, 98% sensible, detecta lesiones del intestino.

Desventajas del LPD – invasivo, baja especificidad, no detecta lesiones al difragma y reptroperitoneo.

Ventajas del FAST – diagnóstico temprano, no invasivo, rápido, repetible.

Desventajas del FAST – distorsión por gases, no detecta lesiones al diafragma, intestino, páncreas y órganos sólidos.

Indicaciones de laparotomía en lesiones penetrantes: alteración hemodinámica, heridas por arma de fuego, signos de irritación peritoneal, signos de penetración peritoneal.

Indicaciones de laparotomía – trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST o LPD positivo, hipotensión con herida abdominal penetrante, heridas de bala que atraviesan cavidad, peritonitis, aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura del diafragma, ruptura gastrointestinal en TAC.

TEC

Anatomía

Cuero cabelludo – piel, tejido conectivo, aponeurosis, tejido areolar laxo, periostio.

Cráneo – bóveda craneana y base (fosas craneanas anterior, media y posterior).

Meninges – duramadre, aracnoides y piamadre.

Encefalo – cerebro, cerebelo, tallo cerebral.

Sistema ventricular – Espacio lleno de LCR (20ml/h) que fluye desde ventrículos laterales hacia tercer ventrículo por agujero de Monroe y sigue hacia cuarto ventrículo por el acueducto de Silvio.

Tentorio – divide compartimiento supratentorial e intratentorial.

Fisiologia

PIC – 10 mmHg

Doctrina de Monro-Kellie – estabelece que el volumen intracraneal debe permanecer constante por el craneo ser um envase no expandible.

Flujo Sanguineo cerebral – 50 a 55 ml/100g de tejido cerebral por minuto.

Clasificación de TEC

Mecanismo – Cerrado (colision vehicular, caídas, asaltos) y penetrante (arma de fuego)

Severidad – Leve (EG 14 a 15), Moderado (9 a 13), Severo (3 a 8).

Morfología – Fracturas de Bóveda y de la base.

Lesiones intracraneales – Focal (epidural, subdural, Difusa (concusión, múltiples lesionados, hipoxica/isquémica).

ECG

Apertura Ocular	Motora	Respuesta Verbal
Espontanea – 4	Obedece ordenes – 6	Orientada - 5
Al estímulo verbal – 3	Localiza el dolor – 5	Conversación confusa – 4
Al dolor – 3	Flexión normal (retiro) – 4	Palabras inapropiadas – 3
Ninguna – 1	Flexión anormal (decorticacion) – 3	Sonidos incomprensibles – 2
	Extensión (descerebración) – 2	Ninguna – 1
	Ninguna – 1

Indicaciones de TAC en TEC leve – pérdida de conciencia por más de 5 minutos, amnesia retrograda por más de 30 minutos, mecanismo peligroso de lesión, déficit neurológico, síntomas como: puntaje menor a 15 EG 2 horas después, señal de fractura de base de cráneo, vómitos explosivos, edad avanzada.

Terapias médicas para TEC: hidratación, hiperventilación, manitol 0,25 a 1 g/kg, esteroides, barbitúricos (

Criterios para muerte cerebral – Glasgow 3, pupilas no reactivas, ausencia de reflejos mesoencefalicos, ausencia de esfuerzo ventilatorio espontaneo en el examen formal de apnea.

Diagnóstico de muerte cerebral – electroencefalograma, flujo sanguíneo cerebral, PIC excede PAM por más de 1 hora, angiografía cerebral.

Trauma de columna y medula

dermatoma es el área de piel inervada por axones sensoriales de un segmento particular de la raíz nerviosa.

Clasificación de la fuerza muscular – 0 (parálisis total), 1 (fasciculacion), 2 (lateralización), 3 (movimiento incluyendo gravedad), 4 (movimiento completo pero con menas fuerza), 5 (fuerza normal).

Clasificación de las lesiones de medula espinal

Nivel – lesiones de los primeros ocho segmentos de la medula espinal resultan en cuadriplejia y las lesiones debajo del nivel de T-1 resultan en paraplejia.

Gravedad – paraplejia o torácica incompleta, paraplejia completa, cuadriplejia o cervical incompleta, cuadriplejia completa.

Síndrome medular – pérdida del poder motor de las extremidades superiores desproporcionadamente mayor en comparación con las extremidades inferiores causado por compromiso vascular de la medula en la distribución de la arteria vertebral anterior caracterizado por paraplejia y perdida sensorial al dolor y frio.

Morfología – fracturas-luxaciones, lesiones de la medula sin anormalidades radiográficas o lesiones penetrantes.

Mecanismos de lesión – sobrecarga axial, flexión, extensión, rotación, flexión lateral, distracción.

Lesiones térmicas

Manejo – controlar vía aérea, detener proceso de quemadura y establecer acceso intravenoso.

Situaciones que sugieren lesión por inhalación – quemaduras faciales, cuello, cejas, vibrisas nasales, depósitos carbonaceos y cambios inflamatorios en orofaringe, esputo carbonaceo, ronquera, historia de confusión mental y encerro en ambiente en llamas, explosión con quemaduras en cabeza y torso, niveles de carbonaceo > 10%.

Profundidad de la quemadura

1º grado – quemadura de sol – eritema, dolor y ausencia de ampollas. No requieren manejo de líquidos.

2º grado – apariencia roja o moteada con edema, ampolla. Superficie de apariencia húmeda y exudativa, hipersensibilidad dolorosa.

3º grado – espesor completo con color oscuro y apariencia de cuero, piel translucida, moteada o blanca, sin sensibilidad al dolor.

Regla del 9 – útil para determinar la extensión de la quemadura. Divide el cuerpo en regiones anatómicas que representan el 9% o múltiplo de 9% de la superficie corporal total. Cabeza – 9, brazos – 9, torax ant – 18, post – 18, pierna – 18.

Formula de Parkland – (2 a 4 ml) X kg X SCQ

Quemaduras químicas – penetran más profundamente influenciadas por duración del contacto, concentración de la sustancia, cantidad del agente.

Quemaduras eléctricas – son más graves de lo que aparentan. Rabdomiolisis causa liberación de mioglobina, que lleva a IRA. Manejar vía aérea, hidratación, monitoreo ECG, catéter urinario para asegurar gasto urinario/hora y color. Si el pigmento no se aclara adm 25 g de manitol inmediata y 12.5 a cada litro subsecuente.